達(dá)志峰 丁 潔 朱志祥 梁炳生*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

掌腱膜部分切除術(shù)與掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)治療掌腱膜攣縮癥的比較

達(dá)志峰 丁 潔 朱志祥 梁炳生*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討掌腱膜部分切除術(shù)與掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)這兩種手術(shù)治療方法在掌腱膜攣縮癥中的臨床效果，探索掌腱膜攣縮癥的最佳手術(shù)方法。方法 總結(jié)和分析經(jīng)手術(shù)治療的掌腱膜攣縮63例(85只手)。行掌腱膜部分切除術(shù)25例(34只手)，男19例，女6例；年齡18～68歲，平均（52.4±10.5）歲。行掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)38例(51只手)，男31例，女7例；年齡22～74歲，平均（56.3±14.6）歲。結(jié)果 隨訪4個月～12年，平均6年2個月。掌腱膜部分切除術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率為44.12%(15/34)，掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率為13.72%(7/51)，運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件以卡方檢驗對兩組間復(fù)發(fā)率的差異作統(tǒng)計學(xué)處理，χ2=9.823，P＜0.01（P=0.002），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有顯著性意義。結(jié)論 掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)有利于降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率。

掌腱膜攣縮癥；治療；手術(shù)后復(fù)發(fā)

掌腱膜攣縮癥又稱Dupuytren氏攣縮或Dupuytren氏病，這種病癥以掌腱膜纖維組織進(jìn)行性增生、攣縮為特征，最終會導(dǎo)致手指及關(guān)節(jié)屈曲畸形。1614年P(guān)later首先認(rèn)識此病，1831年法國醫(yī)師BG Dupuytren從解剖及臨床特點比較詳細(xì)的描述了這種病癥。有研究報道該病在黃種人當(dāng)中發(fā)病率明顯低于白種人[1-3]。我院自1998年1月至2012年12月共收治掌腱膜攣縮癥患者63例，采用不同的手術(shù)方法其療效不同。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共63例患者，對于每位患者均交待兩種術(shù)式的利弊，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方法。其中，掌腱膜部分切除術(shù)組25例(34只手)，男19例，女6例；年齡18～68歲，平均(52.4±10.5)歲。34只手中僅掌腱膜攣縮而手指未發(fā)生屈曲攣縮者6只手，掌腱膜合并1個手指攣縮者12只手，掌腱膜合并多個手指攣縮者16只手。掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)組38例(51只手)，男31例，女7例；年齡22～74歲，平均(56.3±14.6)歲。51只手中僅掌腱膜攣縮而手指未發(fā)生屈曲攣縮者17只手，掌腱膜合并1個手指攣縮者22只手，掌腱膜合并多個手指攣縮者12只手。兩組性別、年齡、病變情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)前評估患者病變類型、范圍，掌指及近端指間關(guān)節(jié)的受累程度并根據(jù)患者本身的身體情況、患者的意愿決定采用何種手術(shù)方式。本組患者采取了掌腱膜部分切除術(shù)或掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)。單手發(fā)病者采用臂叢麻醉，雙手發(fā)病者采用全身麻醉，在止血帶下手術(shù)。接受掌腱膜部分切除術(shù)者，根據(jù)患者病變情況于手掌和手指做“Z”字形切口，切開皮瓣的血運應(yīng)保持良好，切開皮瓣后將皮瓣小心向兩側(cè)分離，由相對正常的部位顯露和分離神經(jīng)血管束，保護(hù)后徹底切除纖維結(jié)締組織及與掌骨相連的垂直攣縮間隔，再向手指延伸切除中央束和兩側(cè)的螺旋束、側(cè)方指膜等，完全松解攣縮的關(guān)節(jié)，直到受累關(guān)節(jié)可以達(dá)到被動伸直位。松開止血帶，仔細(xì)止血，術(shù)中觀察皮瓣血運良好后于切口處留置橡皮引流條或負(fù)壓引流管一根引流，逐層縫合肌肉、皮下組織、皮膚，切口適當(dāng)加壓包扎。接受掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)者，根據(jù)掌腱膜攣縮范圍及程度于手掌和手指做“U”字形切口，顯露見攣縮的掌腱膜，行掌腱膜全部切除及受累皮膚切除，之后用全厚皮片游離植皮消滅創(chuàng)面，這種手術(shù)方法切除攣縮的掌腱膜應(yīng)包括手掌部腱膜、與腱膜相連的纖維及皮膚，掌骨兩側(cè)的纖維間隔以及進(jìn)入手掌中央和兩側(cè)的條索，若手指仍不能伸直，還需切除限制關(guān)節(jié)伸展的掌板和掌側(cè)的關(guān)節(jié)囊，直到手指能基本伸直為止，切口加壓包扎。這兩種手術(shù)術(shù)后均給予常規(guī)抗炎，對癥，支持治療。掌面石膏托維持腕關(guān)節(jié)及手指伸直位。若有放置引流皮片或者負(fù)壓引流管者均在48h內(nèi)拔除引流皮片或者引流管，患手抬高位，位置應(yīng)保持高于心臟水平位。術(shù)后密切觀察患手的皮色、皮溫、腫脹程度及毛細(xì)血管返流情況。行掌腱膜部分切除術(shù)者術(shù)后2～4d開始第一次換藥，以后每隔2d換一次藥直到拆線；行掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)者術(shù)后7d去除加壓包扎敷料，開始第一次換藥，揭開敷料后仔細(xì)觀察移植皮膚血運及成活情況。術(shù)后2周拆線，視實際情況漸進(jìn)功能鍛煉，切口拆線后，要求患者于出院后每月定期門診復(fù)查隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件以卡方檢驗對兩組間復(fù)發(fā)率的差異作統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié) 果

手術(shù)后對患者隨訪結(jié)果顯示，本組63例患者，其中行掌腱膜部分切除術(shù)34只手，復(fù)發(fā)15只手；行掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)51只手，復(fù)發(fā)7只手。隨訪時間為4個月～12年，平均6年2個月。前者的復(fù)發(fā)率為44.12%(15/34)，后者的復(fù)發(fā)率為13.72%(7/51)。運用運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件以卡方檢驗對兩組間復(fù)發(fā)率的差異作統(tǒng)計學(xué)處理，χ2=9.823，P＜0.01（P=0.002），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有顯著性意義。掌腱膜攣縮癥術(shù)后可以發(fā)生皮下血腫、皮膚壞死、指神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，本組病例中出現(xiàn)的并發(fā)癥有：皮下血腫6只手，皮膚壞死2只手，壞死部位位于皮瓣尖角，手指麻木3只手，其余病例切口均愈合良好，其中皮膚壞死者均為行掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)者，掌腱膜部分切除術(shù)并發(fā)皮下血腫2只手，手指麻木2只手。

3 討 論

3.1 病因、分類及發(fā)病機制

掌腱膜攣縮(Dupuytren’s Contracture，Dc)又稱杜普伊特倫攣縮，以掌腱膜纖維組織增生攣縮為特征，病變主要累及掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)或更遠(yuǎn)，病變嚴(yán)重者可以導(dǎo)致手部功能完全喪失[4]。Chiu和McFadane將其分為增生期、退變期、后遺癥期[5]。黃碩麟根據(jù)受累手指關(guān)節(jié)和手術(shù)效果將掌腱膜攣縮癥分為Ⅳ型：Ⅰ型，僅在手掌的皮下摸到結(jié)節(jié)；Ⅱ型，手掌存在結(jié)節(jié)又出現(xiàn)攣縮束帶，但未累及掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指關(guān)節(jié)；Ⅲ型，在Ⅱ型的程度上掌指關(guān)節(jié)受累，近側(cè)指關(guān)節(jié)正常；Ⅳ型，在Ⅲ型的程度上又累及近側(cè)指間關(guān)節(jié)[6]。

掌腱膜攣縮癥的發(fā)病機制仍未能明確，目前的研究發(fā)現(xiàn)下列因素與掌腱膜攣縮癥的發(fā)病有關(guān)：①人種[3]；②酗酒、吸煙[7]；③性別和年齡[8]；④職業(yè)暴露[9]；⑤疾?。喝缣悄虿?、高血脂病、手外傷、癲癇等[10]；⑥遺傳[11]；⑦佩羅尼氏?。≒eyronie’s disease PD）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肺功能不全等[12]；⑧藥物：如胰島素、抗癲癇藥物苯巴比妥、AIDS病用藥英地那韋等[13]。Dave等報道，掌腱膜攣縮癬的結(jié)節(jié)性組織內(nèi)為含有大量表達(dá)a-SMA的肌成纖維細(xì)胞；而條索組織中富含結(jié)締組織和較少量的梭形成纖維細(xì)胞[14]。手掌部受傷時掌腱膜組織中肌成纖維細(xì)胞增多，肌成纖維細(xì)胞可持續(xù)存在于未經(jīng)改善的掌腱膜受傷組織中，這樣掌腱膜就會增厚，產(chǎn)生結(jié)節(jié)，并且最終發(fā)生攣縮，這可能就是掌腱膜攣縮癥的發(fā)病機制。

3.2 治療

分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要適用于Ⅰ型和Ⅱ型掌腱膜攣縮癥患者，主要采取藥物如秋水仙堿、膠原酶等治療，膠原酶治療效果較好，90%掌指關(guān)節(jié)與66%近側(cè)指間關(guān)節(jié)的效果優(yōu)[15]。雖然非手術(shù)治療也取得了比較滿意的療效，掌腱膜攣縮癥的治療現(xiàn)階段仍以手術(shù)為主[16]。手術(shù)治療的效果主要取決于術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大小。潘志軍等通過免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，在病變組織的掌腱膜、皮下、甚至真皮層，a-SM actin都較正常組織有較高水平的表達(dá)，這也提示我們手術(shù)切除范圍不足有可能是其容易復(fù)發(fā)的原因所在[17]。由此可見，在手術(shù)過程當(dāng)中將病變的掌腱膜及其所累及的皮下組織及真皮切除是預(yù)防掌腱膜攣縮癥術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。本組63例患者中，行掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)51只手術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于行掌腱膜部分切除術(shù)34只手的術(shù)后復(fù)發(fā)率，說明掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)臨床效果更佳，雖然此種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥較多（本組行掌腱膜切除加受累皮膚切除及皮膚移植術(shù)51只手當(dāng)中有4只手發(fā)生皮下血腫，2只手發(fā)生皮膚壞死，1只手發(fā)生手指麻木），但是通過術(shù)者在手術(shù)當(dāng)中仔細(xì)解剖、嚴(yán)格止血以及在術(shù)后密切觀察病情可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。康復(fù)治療在掌腱膜攣縮癥當(dāng)中也尤為重要，對于嚴(yán)重的掌腱膜攣縮癥患者術(shù)后早期就應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后應(yīng)用腕關(guān)節(jié)呈中立位、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)呈最大伸直位支具持續(xù)佩戴4周支具，一般要應(yīng)用3個月以上，以促進(jìn)瘢痕成熟期的伸指功能[18]。康復(fù)治療的同時可使用促進(jìn)瘢痕軟化的藥物以及采取科學(xué)的理療措施，這樣可促進(jìn)本病的康復(fù)。相信隨著對掌腱膜攣縮癥發(fā)病機制的深入研究，花費少、痛苦小、簡單有效的治療方法必定會出現(xiàn)，從而給患者帶來最大的福利。

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Comparision of Palmare Fascia Partial Excision with Palmare Fascia Excision and Skin Transplantation for Treating Dupuytren’s Contracture

DA Zhi-feng, DING Jie, ZHU Zhi-xiang, LIANG Bing-sheng
(
Department of Orthopaedics, the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)

Objective Investigate the clinic results of palmare fascia partial excision and palmare fascia excision and skin transplantation surgical treatment methods of Dupuytren’s contracture, to explore the best treatment. Methods Sixty-three patients(85 hands) with Dupuytren’s contracture treated by operation were reviewed. Among 25 patients(34 hands) treated with palmare fascia partial excision, 19 patients were male and 6 patient were female, wtih an average age of (52.4±10.5) years ranging from 18 to 68 years. Within another 38 patients (51 hands) treated with palmare fascia excision and skin transplantation, 31 patients were male and 7 patients were female, with an average age of (56.3±14.6) years ranging from 22 to 74 years. Results All the patients were followed up averagely for six years and two months, ranging from 4 months to 12 years. The postoperative recurrence rates were 44.12% (15/34) and 13.72% (7/51) in the patients treated with palmare fascia partial excision and those treated with palmare fascia excision and skin transplantation. The Chi-square test was used to compare statistically the recurrence rate between the two groups and the result showed the χ2=9.823, P value was less than 0.01 (P=0.002). Conclusion Palmare fascia excision and skin transplantation is effective to decrease postopemtive recurrence rate in the treatment of Dupuytren’s contracture.

Dupuytren’s contracture; Surgery; Postopemtive recurrence

R686

B

1671-8194（2013）23-0028-03

*通訊作者：E-mail：liangbs707@yahoo.com