范彩霞 苗春陽

心房顫動是最常見的一種心律失常，也是缺血性腦卒中的主要病因之一，尤其是老年人，近年來對于房顫的治療得到了很大的重視，預(yù)防為主的治療措施使腦卒中發(fā)病率有所下降，但房顫在心律失常的治療中仍是最薄弱環(huán)節(jié)，房顫的治療有三個主要目標(biāo)：控制心室率、轉(zhuǎn)率和維持竇性心律、以及預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生。

1 心房顫動的發(fā)生機(jī)制

近年來的研究表明：一是房顫起源于心房內(nèi)的某些部位的快速異位節(jié)律點;二是房顫本身可以誘發(fā)心房的重構(gòu)，包括電生理和組織學(xué)的重構(gòu)，這些重構(gòu)反過來促進(jìn)房顫的發(fā)作和持續(xù)。

2 心房顫動的分類

2.1 初發(fā)房顫

2.1.1 初發(fā)陣發(fā)性房顫 有癥狀或無癥狀的首次發(fā)生的房顫或發(fā)生時間不明的首次發(fā)現(xiàn)的房顫，呈陣發(fā)性發(fā)作，可自行緩解。

2.1.2 初發(fā)持續(xù)性房顫 首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的房顫，持續(xù)存在，不能自行緩解，持續(xù)時間＞7 d的房顫，此類患者建議復(fù)律。可藥物復(fù)律，也可電復(fù)律。

2.1.3 急性心肌梗死并發(fā)的房顫 在急性心肌梗死發(fā)生同時誘發(fā)房顫，在血管再灌注治療的前提下，也用藥物或電復(fù)律，尤其伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙或心絞痛者首選電復(fù)律。

2.1.4 預(yù)激合并房顫 血流動力學(xué)穩(wěn)定者可應(yīng)用藥物復(fù)律，不穩(wěn)定者應(yīng)選用電復(fù)律。

2.2 反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫 房顫反復(fù)發(fā)作，一般持續(xù)時間＜7 d，常能自行終止，但反復(fù)發(fā)作，最常見的為48 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)。

2.3 復(fù)發(fā)的持續(xù)性房顫 復(fù)律治療不能維持竇性心律或復(fù)律無效的，應(yīng)考慮長期抗凝治療。

2.4 永久性房顫 不能終止的或終止后很快復(fù)發(fā)的，或患者沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的房顫，一般病程超過1年。

3 心房顫動的治療

3.1 轉(zhuǎn)復(fù)房顫 房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律并長期維持竇性心律是最理想的治療結(jié)果，可以有效消除癥狀、改善血流動力學(xué)、減少栓塞的發(fā)生、消除心房重構(gòu)，而且不用長期服用抗凝藥物。

3.1.1 藥物復(fù)律 初發(fā)房顫主要是新近發(fā)生的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)的成功率可達(dá)75%以上，靜脈用普羅帕酮、普魯卡因酰胺和胺碘酮可用來轉(zhuǎn)復(fù)房顫，一般首選胺碘酮，前二者可致低血壓和尖端扭轉(zhuǎn)性室速，后者可致低血壓和心動過緩。有心衰或嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙者應(yīng)避免應(yīng)用。

3.1.2 直流電復(fù)律 體外直流電復(fù)律：一般用150～200J，是簡便有效的安全的治療措施，在抗凝治療后有適當(dāng)準(zhǔn)備的前提下進(jìn)行。心內(nèi)直流電復(fù)律應(yīng)在導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行。房顫持續(xù)時間不明的應(yīng)先抗凝治療3周，維持INR在2.0-3.0時進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后仍需繼續(xù)抗凝治療4周。

3.1.3 復(fù)律后竇性心律的維持 復(fù)律后維持竇性心律很重要，無器質(zhì)性心臟病的患者普羅帕酮較安全，伴有心肌缺血的避免應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常的藥物，伴有心衰的胺碘酮為首選，需同時應(yīng)用其他控制心率的藥物如鈣拮抗劑、β受體阻滯劑。

3.1.4 介入治療 主要是消融術(shù)，現(xiàn)已成為房顫的主要治療手段，成功率較高，而且更有效的維持竇性心律。

3.2 控制心室率的治療 凡有證據(jù)表明房顫已經(jīng)持續(xù)數(shù)年，轉(zhuǎn)復(fù)后很難維持竇性心律的患者，用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)的風(fēng)險大于房顫本身的患者，無癥狀且無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)的患者應(yīng)考慮控制心率治療。控制標(biāo)準(zhǔn)：多數(shù)認(rèn)為靜息心室率60～80次/min，而運動時90～110次/min則達(dá)到較好的控制?？刂菩氖衣实姆椒ǎ貉蟮攸S類藥物、鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑等，應(yīng)用時應(yīng)注意每個藥物的適應(yīng)證及禁忌證。

3.3 房顫的抗凝治療 由房顫引起的血栓栓塞是房顫致死致殘的主要原因之一，因此抗凝治療是必須的，國內(nèi)外多項試驗已證明抗凝治療與非抗凝治療比較，腦卒中的發(fā)生率可降低50%以上，華法林較阿司匹林更有效，聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療可達(dá)到較為理想的效果，低分子肝素療效確切，不了反應(yīng)少，無需檢測凝血象，是一個非常有前景的藥物。但目前國內(nèi)房顫的治療率低，尤其是抗凝治療，有30%左右的患者未接受任何抗凝治療，這是我們作為醫(yī)生應(yīng)該主動宣傳和督促的，這樣才能提高全民身體素質(zhì)，減少致殘率的發(fā)生。