李菡 胡婷婷 劉軍政

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院HIS病案信息管理系統(tǒng)，隨機(jī)抽取我院綜合外科、婦產(chǎn)科2個手術(shù)科室的出院患者病歷250份，其中男61例，女189例，年齡16～88歲，外科平均年齡52.6歲，婦產(chǎn)科平均年齡26.2歲，住院時間1～96 d，平均住院時間外科13.7 d，婦產(chǎn)科6.4 d。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查登記表統(tǒng)一記錄病歷資料，記錄的項(xiàng)目有：姓名、性別、年齡、科室、疾病、住院天數(shù)、手術(shù)名稱、手術(shù)切口分級、是否使用抗菌藥物、使用的品種、給藥途徑、用藥時間、使用抗菌藥物的目的、是否聯(lián)合用藥、是否做藥敏試驗(yàn)、是否按藥敏用藥等。資料由專人負(fù)責(zé)錄入，并統(tǒng)一填寫標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 計(jì)算指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)=出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù)/同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù);②手術(shù)患者抗菌藥物使用率=手術(shù)患者使用抗菌藥物例數(shù)/同期手術(shù)患者例數(shù)×100% ③抗菌藥物使用次數(shù)根據(jù)使用頻率而定，給藥1次記為1例次;④用于治療明確感染性疾病為治療性用藥;用于非明確感染性疾病的為預(yù)防性用藥;同一患者多次以預(yù)防性和經(jīng)驗(yàn)用藥為主，用藥目的不同，先后有治療和預(yù)防的為治療加預(yù)防性用藥。⑤聯(lián)合用藥的判斷不管用藥途徑如何(靜脈給藥、肌肉注射、口服或局部用藥)，以同一天內(nèi)使用抗菌藥物的種類劃分。⑥清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率=清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)/同期清潔手術(shù)總例數(shù)×100%;清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)=清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù)/同期清潔手術(shù)用抗菌藥物總例數(shù)×100%［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料用SPSS 12.0錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)資料用±s表示，偏態(tài)資料用M(Q)表示，分類資料用率表示，率的比較用R(行) ×C(列)的χ2檢驗(yàn)，若有頻數(shù)為0或理論頻數(shù)小于5的情況，先進(jìn)行R或C合并或用確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 我院為一所二級綜合醫(yī)院，外科系統(tǒng)包括綜合外科和婦產(chǎn)科兩個科室。外科系統(tǒng)住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)1.38種?？咕幬锸褂寐?0.0%，其中綜合外科65.1%，婦產(chǎn)科91.4%。手術(shù)患者抗菌藥物使用率達(dá)98%。

2.2 外科系統(tǒng)住院患者常用抗菌藥物依次為頭孢唑林、硝基咪唑類、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星。使用例次及構(gòu)成比見表1。

表1 兩科使用抗菌藥物品種例次統(tǒng)計(jì)

2.3 抗菌藥物使用目的和依據(jù)：外科系住院患者抗菌藥物使用以預(yù)防用藥和經(jīng)驗(yàn)用藥為主，單純預(yù)防用藥率占65.5%，經(jīng)驗(yàn)用藥率占98%，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗菌藥物僅占2%。

2.4 外科系統(tǒng)住院患者抗菌藥物聯(lián)用以一聯(lián)和二聯(lián)為主，其中一聯(lián)用藥占65.5%，二聯(lián)用藥占35%，而三聯(lián)用藥僅占1.5%。

2.5 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況：預(yù)防使用率90%，預(yù)防用藥人均用藥天數(shù)5.5 d，給藥時機(jī)正確率90%，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥百分率55%。

3 結(jié)論與分析

3.1 我院外科系統(tǒng)人均使用抗菌藥物1.38種，于2011年同期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比，有明顯下降?？咕幬锸褂寐势骄鶠?0%。其中婦產(chǎn)科抗菌藥物使用率達(dá)91.5%，手術(shù)患者抗菌藥物使用率高達(dá)98.5%，與衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中要求的住院患者抗菌藥物使用率不超過60%［2］有很大差距。分析原因：婦產(chǎn)科141例出院者中，有127例為產(chǎn)婦，129例使用抗菌藥物的患者中，手術(shù)81例(不包括陰道分娩、清宮術(shù)、診刮術(shù)、羊穿術(shù)等小手術(shù))，其中剖宮產(chǎn)79例，均預(yù)防性使用了抗菌藥物。婦產(chǎn)科，特別是產(chǎn)科住院患者，大多數(shù)為健康青壯年，經(jīng)歷妊娠、分娩的生理過程，醫(yī)院感染發(fā)病率不高，而我院大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生對預(yù)防使用抗菌藥物存在誤區(qū)，認(rèn)為抗菌藥物是預(yù)防感染的萬能藥，沒有認(rèn)識到濫用藥物、用藥時間過長、過多的聯(lián)合用藥將會增加藥物的毒、副作用，導(dǎo)致菌群失調(diào)及耐藥菌株的增加，使預(yù)防感染失敗，甚至繼發(fā)感染。

3.2 在手術(shù)患者的抗菌藥物品種選擇方面，婦產(chǎn)科用藥比較單一，主要以一代頭孢為主，二聯(lián)用藥為頭孢唑林鈉加甲硝唑，對頭孢類過敏則選用磷霉素。品種選擇比較合理。而外科手術(shù)預(yù)防用藥除大部分選用一代頭孢-頭孢唑林鈉外，尚有一部分選用了阿莫西林克拉維酸鉀，該藥為廣譜青霉素阿莫西林與酶抑制劑的合劑，臨床應(yīng)用指證為腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感的首選［3］，并非外科手術(shù)預(yù)防及治療用藥的首選。外科在手術(shù)預(yù)防聯(lián)合用藥時，大部分非泌尿外科手術(shù)都聯(lián)用了喹諾酮類抗菌藥物-左氧氟沙星，不符合衛(wèi)生部對常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用規(guī)范要求，應(yīng)加強(qiáng)對外科手術(shù)合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)和監(jiān)管，正確選擇抗菌藥物的種類，防止抗菌藥物選用的隨意性。

3.3 兩個科室在選擇用藥的依據(jù)和目的方面均以預(yù)防用藥和憑經(jīng)驗(yàn)用藥為主，參考病原學(xué)結(jié)果用藥率僅為2.0%，微生物送檢率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中要求的30%比例。而治療性用藥的使用時間較長，多數(shù)患者從入院到出院期間一直使用抗菌藥物。因此，應(yīng)控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，單純預(yù)防性用藥者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、用藥時間和種類，治療應(yīng)根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)合理選用。長期的經(jīng)驗(yàn)性用藥，特別是由于某些原因的抗菌藥物時間、大劑量及聯(lián)合使用，不但對醫(yī)院感染起不到有效的預(yù)防作用，還會破壞自身的菌群生態(tài)平衡，明顯減低致病菌對抗菌藥物的敏感性，由于抗菌藥物的篩選作用，耐藥菌獲得大量的繁殖機(jī)會而造成感染。這點(diǎn)在我院外科系統(tǒng)醫(yī)生中沒有引起足夠重視。

3.4 抗菌藥物聯(lián)合使用的目的是治療混合性細(xì)菌感染或發(fā)揮不同藥物的協(xié)同抗菌作用。在通常情況下，抗菌藥物單用有效時則不需要與其他抗菌藥物聯(lián)合使用。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院外科、婦產(chǎn)科均存在不同程度上二聯(lián)用藥，二聯(lián)用藥率分別為30%和28%，與去年同期統(tǒng)計(jì)結(jié)果相比，雖有所下降，仍然存在不合理和不規(guī)范的聯(lián)合使用。三聯(lián)用藥率僅1.5%，兩科無四聯(lián)及以上聯(lián)合用藥。

3.5 通過針對清潔手術(shù)預(yù)防用藥不規(guī)范的整頓管理，外科系統(tǒng)清潔手術(shù)預(yù)防用藥給藥時機(jī)正確率達(dá)到90%，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥百分率55%，但仍然存在術(shù)前給藥過早，預(yù)防使用率高，預(yù)防用藥術(shù)后用藥天數(shù)長等不合理現(xiàn)象，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有近乎一半的手術(shù)患者，術(shù)后用藥時間超過了24 h。因此需要對外科系統(tǒng)醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)教育，明確抗菌藥物應(yīng)用只是預(yù)防或控制感染的措施之一，不能依賴抗菌藥物預(yù)防切口感染，更應(yīng)重視手術(shù)的嚴(yán)格無菌技術(shù)。要執(zhí)行規(guī)范的圍手術(shù)期抗菌藥物的使用原則，不能任意擴(kuò)大預(yù)防用藥指征和延長用藥時間，不論手術(shù)大小和性質(zhì)、切口有無細(xì)菌均普遍給予抗菌藥物時達(dá)數(shù)日是不合理和有害的。

綜上所述，抗菌藥物的合理使用，是一項(xiàng)宏觀管理問題，必須針對調(diào)查中所發(fā)現(xiàn)的問題制定切實(shí)可行的措施，不能只靠幾名管理人員或幾名醫(yī)師去完成，應(yīng)由醫(yī)療管理部門制定一套切實(shí)可行的抗菌藥物使用制度、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量考核，要有嚴(yán)厲的處罰力度。其次，加強(qiáng)對抗菌藥物銷售管理，避免不正當(dāng)?shù)母偁帲R床醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常培訓(xùn)，反復(fù)宣教，提高醫(yī)師的道德觀，按科學(xué)理論要求合理使用抗菌藥物。要重視病原學(xué)檢查，強(qiáng)化根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理用藥或調(diào)整用藥的觀念。合理聯(lián)合用藥，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥，在藥物選擇上首選窄譜、常用、價廉的敏感抗菌藥物。今后還應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的監(jiān)控工作，通過醫(yī)院信息化管理進(jìn)行有效干預(yù)和監(jiān)管。

［1］ 顏青．衛(wèi)生部視頻培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)釋義，2011．

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部令．第84號．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，2012年2月13日．

［3］ 王明貴．衛(wèi)生部視頻培訓(xùn)．抗菌藥物的評價與遴選-β內(nèi)酰胺類，2011年6月．