劉迎麗邱新平史曉筠

（1 遼寧省阜礦集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 阜新 123000；2 遼寧省阜新市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 阜新 123000）

淺談肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療

劉迎麗1邱新平1史曉筠2

（1 遼寧省阜礦集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 阜新 123000；2 遼寧省阜新市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 阜新 123000）

肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；抗生素；腹腔沖洗；腹腔內(nèi)注射

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化肝功能失代償期的患者常見并發(fā)癥，也是死亡的主要原因之一。有人統(tǒng)計在住院的肝硬化腹水患者中，SBP發(fā)生率為8%～30%。SBP可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重，病死率增加[1]。因此，加強對SBP的認(rèn)識，尤其是不典型癥狀的認(rèn)識以及積極合理治療對降低患者病死率非常重要。本院2009年1月至2012年12月收治肝硬化并SBP患者64例，靜脈應(yīng)用抗生素、聯(lián)合腹腔沖洗及腹腔內(nèi)注射抗生素治療，治療效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例肝硬化并SBP患者中，男性52例，女性12例；年齡39～76歲。住院時間10～28d。乙型肝炎后肝硬化41例，丙型肝炎后肝硬化2例，酒精性肝硬化21例。所有病例肝功能分級均為Child-Pug分級C級。

1.2 臨床表現(xiàn)

大量腹水19例，中等量腹水45例。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)冷、發(fā)熱患者28例，有明顯腹膜炎體征，其中肝性腦病2例；表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部脹痛30例，其中肝性腦病3例；腹水短期內(nèi)迅速增加，腹脹、腹瀉、少尿患者6例。

1.3 實驗室檢查

10例外周血白細(xì)胞＞10×109/L；43例在正常值范圍，中性粒細(xì)胞比例均高于正常范圍；11例白細(xì)胞＜4.0×109/L，其中5例中性粒細(xì)胞比例升高，桿狀核粒細(xì)胞比例升高。所有腹水均為黃色渾濁的液體，腹水白細(xì)胞計數(shù)＞500×106/L，多型核白細(xì)胞（PMN）＞250×106/L。腹水培養(yǎng)10例陽性，其中大腸埃希菌8例，克雷伯桿菌2例。血細(xì)菌培養(yǎng)陽性6例，均為大腸埃希菌。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛及反跳痛；②腹水多型核白細(xì)胞＞250×106/L，腹水或血培養(yǎng)陽性；③無繼發(fā)性腹膜炎證據(jù)；④腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性；腹水白細(xì)胞＞500×106/L，并且以中性粒細(xì)胞為主[2]。

1.5 治療方法

①囑患者限制鈉、水?dāng)z入：每日食鹽量約1.5～2g，水?dāng)z入量500～1000mL。②依據(jù)肝功能化驗指標(biāo)適當(dāng)用保肝藥物。③常規(guī)使用利尿劑：保鉀及排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，螺內(nèi)酯與呋塞米一般按100mg：40mg給藥，呋塞米先口服，如效果不好可改靜脈注射，監(jiān)測尿量及離子、腎功能情況并調(diào)整用量。④交替輸注白蛋白、血漿：每日予白蛋白或血漿輸入，既可以提高血漿膠體滲透壓，亦可以加強支持治療。⑤選用三代頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑靜脈注射，同時可根據(jù)患者腹水感染情況及腹水多少選擇。a.腹腔內(nèi)注射抗生素治療（頭孢三代）；b.腹腔沖洗后腹腔內(nèi)注射抗生素：腹腔注射生理鹽水1000mL，放腹水2000～3000mL。每次穿刺放液均復(fù)查腹水常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（同時調(diào)整靜脈及腹腔注射抗生素）。放腹水后需用腹帶束縛腹部，既可以防腹壓驟降而引起血壓下降或休克，亦可避免腹水順穿刺部位流出。根據(jù)病情，腹腔內(nèi)注射生素可隔日反復(fù)進(jìn)行，至腹水常規(guī)白細(xì)胞數(shù)正?；蚧颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)：如體溫正常，無明顯腹痛，腹脹減輕。繼續(xù)靜脈注射抗生素治療至2周。⑥保持大便通暢，維持腸道菌群：乳果糖口服，枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊口服。

1.6 療效判定

治愈：腹水消退，肝功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，病原菌檢測由陽性轉(zhuǎn)為陰性。有效：腹水減少或無明顯增多，癥狀體征改善，腹水常規(guī)檢查見好轉(zhuǎn)。無效：臨床表現(xiàn)無改善或加重，腹水量無減少[3]。

2 結(jié) 果

64例肝硬化并SBP患者，腹腔沖洗并腹腔內(nèi)注射抗生素治療12例，每例4次；腹腔注射抗生素15例每例3次。所有腹腔內(nèi)注射抗生素后患者當(dāng)天體溫開始下降。臨床痊愈12例（18.8%），好轉(zhuǎn)30例（46.9%），無效8例（12.5%），死亡14例（21.9%），總有效率為65.7%。死亡原因：7例為肝腎綜合征（10.9%），4例為肝性腦病（6.25%），3例為急性上消化道出血（4.69%）。

3 討 論

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化常見并發(fā)癥之一，目前發(fā)生機制尚不十分確定，主要認(rèn)為與門脈高壓側(cè)枝循環(huán)建立、腸道細(xì)菌易位[4]導(dǎo)致細(xì)菌易于進(jìn)入腹腔以及肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬能力下降等導(dǎo)致宿主機體防御功能低下有關(guān)[5]。本組腹水培養(yǎng)結(jié)果以大腸埃希菌為主，也證明了這一點。臨床中，SBP常常因臨床表現(xiàn)不典型而延誤診治，故要求臨床醫(yī)師做到：①常規(guī)行腹水檢查，包括腹水常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)，當(dāng)腹水WBC＞0.5×109/L并以中性粒細(xì)胞為主或中性粒細(xì)胞計數(shù)＞0.25×109/L是早期診斷SBP的依據(jù)之一，應(yīng)立即使用抗生素。同時行腹水細(xì)菌培養(yǎng)，依培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。②肝硬化患者若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、腹脹、或腹痛、腹瀉，或短期內(nèi)腹水迅速增加以及出現(xiàn)肝性腦病、肝、腎功能急劇惡化等表現(xiàn)，均應(yīng)考慮SBP，需及早使用有效抗生素以減少并發(fā)癥，提高SBP的治愈率，降低病死率。③SBP患者多伴大量腹水，有時腹水檢查細(xì)胞數(shù)未達(dá)到診斷指標(biāo)，考慮與腹水多有關(guān)，行腹腔穿刺前，囑患者反復(fù)翻身后再腹腔穿刺，增加腹水檢查陽性率，按SBP處理。④由于多種原因，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低，等待結(jié)果時間相對要長，因致病菌以革蘭陰性菌多見，結(jié)合病情，考慮可能合并SBP，可先經(jīng)驗性治療，常選用三代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌藥物甲硝唑或奧硝唑靜脈注射。⑤腹水感染重可放腹水并行腹腔沖洗，同時腹腔內(nèi)注射抗生素，不僅可減輕感染癥狀，還可減輕腹脹。操作時需注意放腹水?dāng)?shù)量，尤其是肝性腦病患者。⑥加強支持治療：適當(dāng)予以白蛋白及、血漿靜點?？傊?，SBP是肝硬化腹水的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)可不典型并有多樣性，如腹瀉、少尿、腹脹、發(fā)熱、肝性腦病等，致病菌以革蘭陰性菌多見。它需綜合治療，包括原發(fā)病的治療、并發(fā)癥的治療、預(yù)防以及支持治療等。早期診斷及時治療可提高治愈率，降低病死率，并可減少肝硬化其他并發(fā)癥。

[1] 胡瑩,阮麗斌,王健.靜脈聯(lián)合腹腔內(nèi)注射抗生素治療肝硬化自發(fā)性腹膜炎50例[J].中國廠礦醫(yī)學(xué),2009,22(5):587-588.

[2] 任明,王滔明,劉惠強,等.肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎危險因素的探討[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(1):44-45.

[3] 張琳,石理蘭,李洪軍,等.肝硬化和重型肝炎并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎128例臨床特點分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(3):224-225.

[4] 林進(jìn)乾,梁后杰.肝硬化腸道菌群失調(diào)及矯治對策[J].臨床內(nèi)科雜志,2000,17(2):83-84.

[5] 翁新華.自發(fā)性腹膜炎的一些共識與進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志, 2003,11(7):389-390.

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1671-8194（2013）34-0183-02