張春玲， 徐忠寶， 謝琰臣， 劉 磊

缺血性卒中急性期如何管理血壓一直是爭(zhēng)論不休的問(wèn)題，卒中后何時(shí)啟動(dòng)降壓治療、降壓至何種程度以及藥物的選擇目前都沒有明確的規(guī)定［1］，故對(duì)急性期的血壓管理臨床醫(yī)生往往感到困惑和難于處理。我們所提供的這一病例，臨床具有一定的代表性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，男，54歲。2011年8月13日13:30在家活動(dòng)時(shí)被家屬發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)含混、口角右偏，隨后自覺左側(cè)舌根麻木伴左手握力差。上述癥狀于1h內(nèi)自行緩解，遂來(lái)我院急診。當(dāng)時(shí)查體，血壓120/70mmHg，心率78次/min，心律齊，神清，言語(yǔ)不清，伸舌略左偏，余顱神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱，雙側(cè)病理征陰性。頭部CT(2011-8-13本院):未見明顯異常。急診靜點(diǎn)“丹奧”、“燈盞細(xì)辛”、口服“拜阿司匹林”、及“立普妥”治療后，上述言語(yǔ)含混及左手無(wú)力癥狀未再出現(xiàn)。8月15日以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院。

1.2 既往史 高血壓病史 10年，最高達(dá) 190/120mmHg，先后服用“降壓 0號(hào)”及“蒙諾”，目前服用“康忻”、“拜新同”、“美卡素”及“壽比山”，血壓控制在 130/80mmHg左右。

1.3 診治過(guò)程 患者來(lái)院后，停用所有的降壓藥，血壓在隨后的數(shù)日保持在130/80mmHg～140/90mmHg，無(wú)TIA發(fā)作。8月17日凌晨患者再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，發(fā)生時(shí)血壓120/80mmHg，隨后血壓上升至180/110mmHg，左側(cè)肢體最重時(shí)肌力I-II級(jí)，持續(xù)3h，當(dāng)時(shí)復(fù)查頭部CT提示右側(cè)大腦半球可疑腔隙性腦梗死。因家屬拒絕溶栓，故加強(qiáng)抗血小板治療，強(qiáng)化降脂。3h后，肢體逐漸恢復(fù)至左上肢近端肌力IV級(jí)，遠(yuǎn)端肌力IV-級(jí)，左下肢肌力V-級(jí)。因患者血壓持續(xù)在180/110mmHg，出現(xiàn)明顯頭痛，精神萎靡，故給予拜新同，1片/d。之后的血壓控制在139/89mmHg～157/107mmHg之間，病情相對(duì)穩(wěn)定。8月18日頭部CTA提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，CTP提示右側(cè)大腦半球MTT延長(zhǎng)。21日患者夜間12點(diǎn)去衛(wèi)生間小便后，左側(cè)肢體無(wú)力再次加重。當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)示血壓120/80mmHg。左上肢肌力近端肌力III-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力III-級(jí)，左下肢肌力V-級(jí)。22日再次復(fù)查頭部CT，右基底節(jié)孤立梗死灶及右深部分水嶺梗死形成，故停用降壓藥。觀察數(shù)日血壓，血壓持續(xù)波動(dòng)在 150/80～180/110mmHg，但病情穩(wěn)定，予絡(luò)活喜每日2.5mg逐漸加至5mg，血壓控制基本穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀逐漸恢復(fù)后出院。

1.4 檢查結(jié)果 TCD示:(1)雙側(cè)中動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈-前動(dòng)脈狹窄(右側(cè)重度)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，遠(yuǎn)端顯著低搏動(dòng)伴低流速。(2)右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)可探及多支側(cè)枝信號(hào)。頭部CT及CTA、CTP檢查結(jié)果:8月13日頭部CT未見異常;8月17日頭部CT右側(cè)大腦半球可疑腔隙性腦梗死。8月22日頭部CT右基底節(jié)孤立梗死灶及分水嶺梗死;8月18日頭部CTA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄。CTP示右側(cè)大腦半球MTT延長(zhǎng)，CBF無(wú)明顯減低，CBV兩側(cè)對(duì)稱。

1.5 隨訪 出院后患者一直服用絡(luò)活喜，一日一片，血壓控制好，140/90mmHg左右，除左手功能恢復(fù)欠完全外，余肢體功能恢復(fù)。

2 討論

2.1 卒中危險(xiǎn)因素 眾所周知，高血壓是卒中的可控因素，在2010年新發(fā)表的Interstorke［2］研究中發(fā)現(xiàn)，最常見的10個(gè)危險(xiǎn)因素可以解釋90%的卒中危險(xiǎn)。這10個(gè)常見的危險(xiǎn)因素中，高血壓居首位，它的人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)到34.6%。針對(duì)該患者，既往有高血壓多年，并接受降壓治療，否認(rèn)糖尿病、心臟病、脂代謝異常病史，故認(rèn)為高血壓是其卒中發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素。

2.2 發(fā)病病因及發(fā)病機(jī)制 患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)TIA發(fā)作，癥狀波動(dòng)最終致腦梗死形成癥狀不緩解。期間血壓變異大，血壓低時(shí)癥狀出現(xiàn)或加重，血壓高時(shí)，出現(xiàn)高灌注綜合征。TCD及CTA檢查提示責(zé)任血管狹窄及側(cè)枝循環(huán)開放。結(jié)合患者影像為分水嶺梗死及基底節(jié)孤立梗死病灶，其發(fā)病機(jī)制考慮低灌注及載體動(dòng)脈斑塊堵塞分支所致［3］。

2.3 治療 在給予患者雙聯(lián)抗血小板及積極的降脂治療同時(shí)，針對(duì)患者的病情變化，如何進(jìn)行血壓管理，至關(guān)重要。

多數(shù)專家認(rèn)為急性腦卒中患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損(尤其是梗死或缺血區(qū)域)，降壓過(guò)快可導(dǎo)致灌注不足和腦損傷加重［4］。急性期血壓升高與Cushing反應(yīng)(因顱壓升高引起)、各種刺激(如焦慮、躁動(dòng)、疼痛、缺氧、尿潴留及睡眠障礙等)所致，與間腦病變有關(guān)。并認(rèn)為按照卒中的自然病程，在發(fā)病4～10d后有下降趨勢(shì)，其中三分之二的患者在1w內(nèi)血壓恢復(fù)至卒中發(fā)病前的水平。故不主張快速降壓，應(yīng)在1w內(nèi)維持較高的水平以保證腦灌注。部分學(xué)者認(rèn)為降壓可能獲益，能減輕腦水腫，降低腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止血管損害，防止卒中再發(fā)。在某些人群急性期需要降壓:如動(dòng)脈夾層、肺水腫、腎功能不全、心臟衰竭、高血壓腦病等。目前，國(guó)內(nèi)外指南均不提倡急性期積極降壓。具體實(shí)踐中要緊密結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生本身的經(jīng)驗(yàn)。需要認(rèn)真平衡血壓增高和降低給患者帶來(lái)的利益和風(fēng)險(xiǎn)，既要保證患者大腦的灌注，又要避免過(guò)度灌注對(duì)已經(jīng)失去自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的缺血區(qū)腦組織的損傷。

基于上述治療策略，患者來(lái)院后，停用所有的降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓變化。最初血壓保持在140/90mmHg左右，病情穩(wěn)定。入院第3天時(shí)，血壓開始不穩(wěn)定，波動(dòng)在120/80mmHg～190/110mmHg，并出現(xiàn)病情變化。每次癥狀出現(xiàn)或加重，均由血壓降低引起，并且隨即伴隨血壓升高。臨床已排除造成血壓降低的原因如限制飲食或無(wú)法進(jìn)食、補(bǔ)液量不足、脫水劑應(yīng)用致血容量不足、肺部感染、發(fā)熱、心源性休克、應(yīng)激性潰瘍致消化道出血、間腦病變、一直在使用降血壓藥等因素?？紤]患者血壓反射性增高，是一種保護(hù)性代償機(jī)制，最初未給予降壓治療。但患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛癥狀，伴隨惡心，精神萎靡。考慮有高灌注綜合征出現(xiàn)，于是給予拜新同每日1片降壓治療。4d后，由于血壓下降后，神經(jīng)受損體征再次加重并持續(xù)不緩解。故立即停用拜新同。之后復(fù)查頭部CT提示右側(cè)大腦半球深部分水嶺梗死及基底節(jié)梗死。

回顧對(duì)患者的診治過(guò)程，我們有2點(diǎn)體會(huì):(1)腦動(dòng)脈狹窄的患者，適合怎樣的血壓水平:縱觀此例患者的血壓變化和臨床癥狀改變之間的關(guān)系，血壓控制在140～160/90～100mmHg之間，患者病情能夠保持穩(wěn)定。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，通常認(rèn)為應(yīng)該將血壓保持到較高的水平。但Turan等［5］對(duì)華法林與阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究中的567例患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示隨著平均收縮壓和平均舒張壓的升高，缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)也增加。不論是輕度狹窄的患者還是重度狹窄的患者，隨著血壓的升高，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。并且沒有證據(jù)顯示適當(dāng)?shù)谋３稚愿叩难獕?140～159mmHg)能夠預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)。目前，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，必須在充分評(píng)估腦灌注和(或)腦血流儲(chǔ)備能力受損程度的基礎(chǔ)上，才有可能獲得相對(duì)個(gè)體化的降壓標(biāo)準(zhǔn)。灌注已經(jīng)降低和(或)腦血流儲(chǔ)備能力已經(jīng)明顯受損者，臨床上血壓過(guò)度降低會(huì)加重灌注不足而誘發(fā)缺血性卒中的發(fā)生。理論上，通過(guò)對(duì)腦灌注情況的監(jiān)測(cè)，來(lái)指導(dǎo)降壓治療是最為合理的方法。通過(guò)腦灌注檢查可以了解在降壓治療過(guò)程中腦循環(huán)的變化，以隨時(shí)調(diào)整降壓方案來(lái)保證適量的腦灌流［6］。但目前我們所能做的核磁灌注加權(quán)成像及CT灌注成像等腦灌注檢查尚不能提供動(dòng)態(tài)的腦灌注情況，所以在降壓過(guò)程中仍要考慮到血管狹窄程度、側(cè)枝循環(huán)代償情況、自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制是否健全、患者的全身狀況及患者對(duì)血壓的耐受程度等進(jìn)行綜合考慮。目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。(2)患者急性期血壓變異大，如何進(jìn)行調(diào)整:臨床上，通常所遇到的患者急性期血壓或表現(xiàn)持續(xù)高或表現(xiàn)持續(xù)低，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況或適當(dāng)降壓或適當(dāng)擴(kuò)容。但此患者血壓短時(shí)變異大，從臨床癥狀來(lái)分析，患者病程早期由于腦內(nèi)結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備良好，CTP顯示CBF無(wú)明顯異常。但隨著病情進(jìn)展，由于血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，僅靠結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備已不能滿足腦的血液供給，于是腦血流量直接受控于血壓的變化，血壓低時(shí)，腦灌注壓下降，腦血流量減低，癥狀出現(xiàn)或加重。血壓升高，出現(xiàn)腦過(guò)度灌注表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)上述癥狀，分析原因 考慮與長(zhǎng)期的高血壓并發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄有關(guān)，譚穎［7］等所做的大腦中動(dòng)脈狹窄的患者血流灌注與腦血流儲(chǔ)備的相關(guān)性研究顯示大腦中動(dòng)脈狹窄腦灌注減低時(shí)，腦血流儲(chǔ)備也嚴(yán)重受損。另一方面，血壓變異加重對(duì)血管內(nèi)皮損傷，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，導(dǎo)致血管收縮功能失調(diào)。同時(shí)也造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定。研究表明，BPV增大與高血壓靶器官損害發(fā)生率及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)，尤其是清晨和夜間血壓變異高可顯著增加靶器官損害和心腦血管事件發(fā)生［8］。所以能使患者的血壓保持平穩(wěn)至關(guān)重要，很遺憾，在給予CCB類藥物降壓后，患者再次加重后腦梗死形成。我們?cè)谒伎?，?duì)于長(zhǎng)期高血壓且服用多種降壓藥的患者，出現(xiàn)低灌注需要停用降壓藥的同時(shí)，要考慮到可能會(huì)出現(xiàn)血壓變異，是否應(yīng)該保留或提早應(yīng)用不僅能抗動(dòng)脈粥樣硬化且能降低血壓變異性的藥物。其次，對(duì)于一個(gè)尚保留側(cè)枝循環(huán)的腦動(dòng)脈狹窄患者，在血壓管理的問(wèn)題上，應(yīng)該考慮到側(cè)枝血管及新生血管對(duì)灌注壓的承受水平，以避免這些血管造成意外從而影響患者的預(yù)后。

總之降壓是把雙刃劍，把握好時(shí)機(jī)及降壓幅度是關(guān)鍵，一定要在指南的指導(dǎo)下，進(jìn)行個(gè)體化治療，從而使患者的神經(jīng)功能損害降至最低。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，3(2):146-152.

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