劉淑彥 梁獻(xiàn)丹

眾所周知, 拇指在全手功能中占最主要地位, 如果拇指缺失, 將會(huì)直接喪失手的較大部分功能, 同時(shí)不可避免的影響手的外觀, 使患者生活質(zhì)量下降 ,心里同時(shí)承受著巨大壓力。因此大部分患者都會(huì)有再造拇指、重新恢復(fù)功能的要求。隨著顯微外科技術(shù)的普及及不斷進(jìn)步, 第二足趾游離移植行拇指再造技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。2005年至2012年吉林市中心醫(yī)院成功進(jìn)行了12例拇指毀損傷后切去第二足趾、游離移植再造拇指手術(shù), 其中12例患者拇指再造全部成活,功能恢復(fù)良好, 臨床治愈出院。作者結(jié)合上述12例患者成功經(jīng)驗(yàn), 介紹一下護(hù)理組對(duì)實(shí)施上述手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理的一些心得及體會(huì)。

1 一般資料

本組患者共12例, 均為機(jī)械性毀損傷后致拇指缺失。年齡在 20～55歲之間 ,其中男9例 ,女3例; 右手8例, 左手4例；均采用第二足趾游離移植行拇指再造術(shù)。其中急診手術(shù)3例, 擇期手術(shù)9例。術(shù)前準(zhǔn)備充分 ,手術(shù)過程順利。

2 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及體會(huì)

2.1 病室要求 寒冷、疼痛、吸煙刺激等因素均可能影響術(shù)后血運(yùn), 甚至出現(xiàn)不同程度的血管危象, 因此術(shù)后患者應(yīng)安置于相對(duì)安靜和潔凈的病房, 限制探視。室溫保持在 23～25℃, 濕度在50%～60%, 溫度過低會(huì)使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán), 過高則加速組織耗氧代謝；由于本院處于東北地區(qū), 換季時(shí)溫差變化極大, 此時(shí)應(yīng)予以足夠重視。室內(nèi)嚴(yán)格禁煙, 因?yàn)闊煵葜械哪峁哦〉任镔|(zhì)可使血管出現(xiàn)痙攣, 進(jìn)而形成血管危象及血運(yùn)障礙。還應(yīng)避免冷飲和含咖啡因的飲料［1］。用60W烤燈做局部持續(xù)照射 7～10 d,距離為 30～60 cm, 因伴有神經(jīng)損傷時(shí)感覺障礙, 慎用熱水袋以預(yù)防燙傷。術(shù)后要求嚴(yán)格臥床7 d, 使用電動(dòng)氣墊床, 預(yù)防褥瘡的發(fā)生, 因二便必須在床上進(jìn)行, 需要保持床鋪清潔、干燥。抬高患肢, 促進(jìn)靜脈回流及減輕組織腫脹, 局部可行石膏或支具固定, 禁止側(cè)臥壓迫肢體引起血運(yùn)障礙。術(shù)后常規(guī)神燈照射, 應(yīng)防止距離過近而造成的皮膚二次灼傷。

2.2 監(jiān)測(cè)與觀察 分為生命體征的監(jiān)測(cè)和再造拇指的監(jiān)測(cè)與觀察。

2.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 由于拇再造術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng) ,對(duì)病人生理及心理均可能造成較大負(fù)擔(dān)及影響, 因此術(shù)后應(yīng)密切觀察病人神志及生命體征的變化。術(shù)后常規(guī)一級(jí)護(hù)理, 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓；高血壓患者應(yīng)遵醫(yī)囑予以降壓治療；而血壓偏低時(shí)應(yīng)予以輸血補(bǔ)液等治療；應(yīng)注意測(cè)量血壓時(shí)盡量避免在患肢進(jìn)行測(cè)量。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、離子、腎功等檢查, 及時(shí)糾正離子紊亂, 以免影響末梢循環(huán)；術(shù)后3～5 d內(nèi)監(jiān)測(cè)尿量、測(cè)定血紅蛋白和紅細(xì)胞比容, 直至上述指標(biāo)穩(wěn)定在正常水平為止［1］。

2.2.2 再造拇指的監(jiān)測(cè)與觀察 主要包括皮溫、皮色、腫脹程度監(jiān)測(cè)和末梢血運(yùn)的觀察。

皮溫是反映血液循環(huán)最敏感標(biāo)志之一。通常手術(shù)后 2～4 h, 再造拇指的溫度與正常手指的溫度相接近或略低于健指1°左右 ,24 h后再造拇指的溫度開始逐漸回升。溫度下降考慮是動(dòng)脈供血不足所致；溫度過高多提示傷口感染。同樣需注意測(cè)量皮溫時(shí)應(yīng)關(guān)閉烤燈數(shù)分鐘后進(jìn)行, 且測(cè)溫的部位應(yīng)固定。連續(xù)溫度監(jiān)測(cè)應(yīng)用廣泛, 目前好像是測(cè)定吻合血管游離皮瓣溫度的最簡(jiǎn)單的方法［1］。正常情況下 ,術(shù)后7 d內(nèi)再造拇指均會(huì)出現(xiàn)輕至中度的組織腫脹, 同時(shí)指腹皮色紅潤、飽滿, 皮膚可見褶皺, 毛細(xì)血管充盈良好。出現(xiàn)動(dòng)脈受阻時(shí),指腹顏色多為淡紅色或蒼白色 ,皮紋有所加深, 無張力或張力降低, 再造指皮溫下降, 毛細(xì)血管返流時(shí)間延長(zhǎng)1～2 s, 此時(shí)為動(dòng)脈危象;出現(xiàn)靜脈受阻時(shí), 指腹顏色轉(zhuǎn)為暗紅色、紫紅色甚至呈紫色, 皮膚皺紋不明顯或消失 ,毛細(xì)血管返流加快, 傷口邊緣滲血明顯, 指腹嚴(yán)重腫脹 ,甚至出現(xiàn)張力性水泡, 此時(shí)為靜脈危象。

2.2.3 采用儀器監(jiān)測(cè)技術(shù) 包括血管超聲監(jiān)測(cè)、激光多普勒監(jiān)測(cè)、手指體積描記法、放射性核素清除率分析、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定等多種方法。本科主要采用超聲監(jiān)測(cè), 可探測(cè)動(dòng)脈血管脈動(dòng)與靜脈, 觀察并判定是否有血管危象的發(fā)生。

2.2.4 預(yù)防血管痙攣 寒冷、疼痛、情緒波動(dòng)、大便干燥用力排便、突然體位改變都是拇指再造術(shù)后血管出現(xiàn)痙攣的常見誘因, 如不解除上述因素, 可能導(dǎo)致拇指再造術(shù)后血液循環(huán)障礙。本科術(shù)后多使用鎮(zhèn)痛泵, 可有效解除疼痛所引起的動(dòng)脈痙攣。術(shù)后每6 h肌注罌粟堿一次 ,防止血管痙攣;每12 h靜滴低分子右旋糖苷一次, 至少7 d,改善循環(huán), 加用阿司匹林, 300 mg, 2次/d。［1］

2.3 術(shù)后功能鍛煉 正確指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉,是再造拇指術(shù)后恢復(fù)良好功能的重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)后3周應(yīng)教患者手指屈伸活動(dòng)。術(shù)后4～5周, 適時(shí)拔除內(nèi)固定后, 開始進(jìn)行輕柔的保護(hù)性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；在10～12周逐漸過渡到更積極的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。過程應(yīng)循序漸進(jìn), 幅度由小到大。直到感覺恢復(fù)后才可進(jìn)一步進(jìn)行一些力量性活動(dòng)［1、2］?？衫枚ㄖ茝椓χЬ咻o助練習(xí)。

3 結(jié)果

12例移植指全部存活 ,按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn), 上述患者術(shù)后功能恢復(fù)均達(dá)到優(yōu)或及良［3］。

4 討論

拇指再造術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于：

4.1 不斷提高護(hù)理人員責(zé)任感及成就感 術(shù)后對(duì)再造拇指的觀察大部分需由護(hù)理人員完成, 其工作繁瑣為其主要特點(diǎn)。對(duì)再造拇指血運(yùn)的觀察極為重要,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗,要求護(hù)理人員耐心和細(xì)心,及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危相, 及時(shí)處理。

4.2 提高護(hù)理人員護(hù)理技能水平 熟識(shí)手外科護(hù)理技能,在此基礎(chǔ)上逐一認(rèn)證各種再植術(shù)后可能出現(xiàn)的的情況, 包括再造拇指術(shù)后各種指標(biāo)的觀察及檢測(cè)。出現(xiàn)再造拇指術(shù)后血管危象 ,應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn), 并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。因此, 需要護(hù)理人員平日多進(jìn)行系統(tǒng)的臨床訓(xùn)練。

4.3 要重視患者在拇指再造術(shù)后康復(fù)期的功能訓(xùn)練 功能訓(xùn)練是再造拇指恢復(fù)良好功能的最重要環(huán)節(jié)。拇指缺失后,隨著時(shí)間推移可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮,同時(shí), 手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)固定也可能加重肌肉萎縮, 進(jìn)而引起組織粘連形成和血管攣縮, 需通過康復(fù)治療加以解決 ,使功能恢復(fù)更加滿意。術(shù)后由專職護(hù)士對(duì)患者定期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。對(duì)再造指拆除內(nèi)固定物后, 即刻開始功能練習(xí)。先指導(dǎo)患者做拇指和全手的主動(dòng)運(yùn)動(dòng), 然后逐步進(jìn)行拇指的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力練習(xí), 加強(qiáng)諸如握、捏、抓、牽拉、屈伸等系列練習(xí)。通過護(hù)理人員的科學(xué)指導(dǎo)和患者堅(jiān)持不懈地練習(xí),患者再造的拇指均可不同程度的恢復(fù)手指功能, 從而獲得較好的生活質(zhì)量。

［1］S。Terry Canale,James H.Beaty 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.人民軍醫(yī)出版社, 2009:2921 - 2970.

［2］顧玉東,王澍寰,侍德.手外科手術(shù)學(xué).上海科技大學(xué)出版社,1999:650-678.

［3］潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志, 2000,16:1302-1305.