沈鷹

目前, 臨床上治療上尿路結(jié)石采納的首選方法是經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL), 提高碎石的一期療效并最大限度的降低并發(fā)癥的發(fā)生率, 是臨床醫(yī)師關(guān)心與關(guān)注的難點(diǎn), 特別是對(duì)于采用傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)也難以一次取凈的大體積、無(wú)腎積水的鑄型結(jié)石, 這也使得上尿路結(jié)石治療的研究成為一個(gè)非常重要的研究課題。河南尉氏縣人民醫(yī)院自2012 年3月～2012年10月, 采用皮腎鏡經(jīng)氣壓彈道結(jié)合碎石術(shù)在超聲定位引導(dǎo)下治療上尿路結(jié)石80例取得了一定的療效, 結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取患者80 例, 男48例, 女32例,年齡24～77 歲, 平均49.2歲；結(jié)石類型：感染性結(jié)石9 例、腎單發(fā)結(jié)石38 例、部分或完全鹿角狀結(jié)石7 例、多發(fā)結(jié)石8 例、孤立腎結(jié)石8例及合并腎功能不全10 例。其中5 例曾行開(kāi)放式輸尿管(或腎臟)結(jié)石取石手術(shù), 4 例進(jìn)行過(guò)多次ESWL治療但碎石不夠徹底。結(jié)石的大小均經(jīng)X線平片(或腹部CT)檢測(cè) , 長(zhǎng)徑 ：2.3～7.5 cm, 橫徑 ：1.6～6.2 cm。取穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn), 若患者出現(xiàn)尿路感染需要術(shù)前對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。

1.2 治療方法 全身麻醉后輔助患者取截石位, 在患者一側(cè)沿逆行方向插入輸尿管導(dǎo)管(F5～F6)并穩(wěn)定氣囊導(dǎo)尿管(F16～F18)的位置, 在輸尿管導(dǎo)管另一側(cè)持續(xù)輸注生理鹽水；然后取俯臥位并墊高腰部, 確定最佳穿刺點(diǎn)(第11肋尖或第12 肋尖或肋緣下、腋后線與肩胛線之間)后進(jìn)行穿刺, 在超聲引導(dǎo)下定位目標(biāo)腎盞的位置, 用穿刺針直接向目標(biāo)腎盞(或結(jié)石表面)穿刺進(jìn)入腎集合系統(tǒng), 取出針芯見(jiàn)有尿液流出, 即可將斑馬導(dǎo)絲插入切開(kāi)皮膚, 將穿刺針推出；沿著導(dǎo)絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F16并置入套管, 將輸尿管鏡插入觀察結(jié)石, 確認(rèn)通道準(zhǔn)確無(wú)誤, 將套疊式金屬擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)大至F24, 切換F24鏡鞘, 插入鏡芯, 繼續(xù)觀察尋找結(jié)石；待各腎盞、腎盂及輸尿管上段的結(jié)石清除干凈后, 順行放置F5～F6雙J管和腎造瘺管后退出鏡鞘［1］。超聲引導(dǎo)下采用氣壓彈道結(jié)合碎石系統(tǒng), 超聲引導(dǎo)碎石可直接用于軟或脆的結(jié)石；超聲與彈道兩個(gè)系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用適用于較硬結(jié)石［2］。術(shù)后4～5 天復(fù)查B超(或腎-輸尿管-膀胱攝影), 若無(wú)殘留結(jié)石, 便可將腎造瘺管拔掉；若存在結(jié)石殘余, 需要進(jìn)行二期PCNL清石, 若存在不能清晰可見(jiàn)的陰性結(jié)石, 需對(duì)其進(jìn)行保守治療(或體外沖擊波碎石治療)［3］。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)一期清除所有結(jié)石, 一期的凈石率：80.4%；一期手術(shù)時(shí)間：30～220 min, 平均手術(shù)時(shí)間：(47.2±4.7)min；術(shù)中失血量：10～440 mL, 平均失血量：(45.6±3.1)mL。術(shù)后泌尿系X線平片檢查直徑大于5 mm的結(jié)石殘余有8 例(10%),行二期PCNL取石, 術(shù)后5例(6.3%)進(jìn)行了ESWL(體外沖擊波碎石), 其中1例出血嚴(yán)重, 3例和5例分別出現(xiàn)胸水和腹水,腹水5例, 腎周巨大血腫1例, 予保守治療后好轉(zhuǎn)。不需再次取石者4～6 天后拔除腎造瘺管, 1個(gè)月后拔除雙J管。

鹿角狀結(jié)石具有結(jié)石分布廣泛、腎盞分支較多的特點(diǎn),對(duì)于此類患者通常需要建立多個(gè)碎石通道。本組有6 例患者建立了雙通道(或三通道), 其中2 例術(shù)中或術(shù)后出血量較大,Hb水平明顯降低(＜9 g /L), 予以輸血400～600 mL。本組無(wú)1例術(shù)后發(fā)生感染和發(fā)熱。

3 討論

提高復(fù)雜腎結(jié)石一期PCNL治愈率, 降低結(jié)石殘留率,是泌尿外科醫(yī)師迫切解決的難題。超聲定位引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡清石適用于直徑較大、較復(fù)雜的多發(fā)性鹿角形結(jié)石、經(jīng)體外沖擊波碎石不能清除出體外的結(jié)石和腎下盞結(jié)石［4］, PCNL作為復(fù)雜腎結(jié)石首選的治療方法已被廣泛應(yīng)用于臨床［5］。采用皮腎鏡經(jīng)氣壓彈道結(jié)合碎石術(shù)在超聲定位引導(dǎo)下治療上尿路結(jié)石可以通過(guò)負(fù)壓吸引系統(tǒng)清除殘留的結(jié)石碎片［6］, 提高皮腎鏡效率的同時(shí), 也明顯縮短了手術(shù)時(shí)間［7,8］, 超聲定位又避免了放射線對(duì)醫(yī)生和患者的損害。理想的皮腎通道不僅便于操作, 而且可以用單一通道最大限度地清除結(jié)石, 同時(shí)避開(kāi)腎蒂及實(shí)質(zhì)內(nèi)的大血管［9］。

經(jīng)皮腎鏡穿刺建立適當(dāng)?shù)钠つI通道關(guān)鍵取決于術(shù)前的影像學(xué)檢查［10］, 若想定位準(zhǔn)確、通道良好并取得理想的治療效果, 需滿足以下幾個(gè)條件：詳細(xì)了解患者腎結(jié)石的具體資料；主治醫(yī)師親自陪著患者進(jìn)行B超檢查, 可以對(duì)患者的腎結(jié)石、腎盂、腎盞及積水目標(biāo)腎盞位置準(zhǔn)確定位；成功穿刺尤為關(guān)鍵的是認(rèn)真觀察患者呼吸時(shí)腎臟的活動(dòng)度。

PCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵是經(jīng)皮定位穿刺目標(biāo)腎盞, 在超聲定位引導(dǎo)下穿刺具有實(shí)時(shí)觀察穿刺過(guò)程、及時(shí)調(diào)節(jié)針刺方向與角度及進(jìn)針深度、避免損害臨近組織和器官的優(yōu)點(diǎn)［7］,便于指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)清除殘留結(jié)石。

雖然經(jīng)皮腎鏡已被臨床廣泛應(yīng)用, 術(shù)后也會(huì)引起一系列的并發(fā)癥, 比如鄰近器官或集合系統(tǒng)損傷、術(shù)中大出血或術(shù)后遲發(fā)性出血及尿液外滲等。其中術(shù)中術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥, 本組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血者1 例, 出現(xiàn)胸水和腹水者分別是3 例和5 例, 術(shù)后出現(xiàn)腎周巨大血腫者1 例, 行保守治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述, 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合碎石在超聲定位引導(dǎo)下清石安全性高, 療效顯著, 創(chuàng)傷小, 值得臨床推廣。

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