曹仕鵬 翟安 尹柯 傅滿姣

化學(xué)藥物治療是目前治療結(jié)核病的主要方法, 少數(shù)初治結(jié)核病患者在化療初期可出現(xiàn)病情“暫時(shí)惡化”現(xiàn)象, 類似于驅(qū)梅治療時(shí)的“赫氏反應(yīng)”, 因此稱其為“類赫氏反應(yīng)”。因出現(xiàn)率低, 臨床醫(yī)生, 尤其是非結(jié)核?？漆t(yī)生對(duì)類赫氏反應(yīng)不知曉或認(rèn)識(shí)不足, 在患者出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)時(shí)容易誤認(rèn)為是化療失敗, 考慮患者對(duì)所用抗結(jié)核藥耐藥或患者肺結(jié)核診斷錯(cuò)誤, 從而改用或停用抗結(jié)核藥物, 導(dǎo)致治療失敗, 增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛［1］。現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2010年1月～2012年1月期間出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)的22例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 探討其機(jī)制、臨床特點(diǎn)和診斷依據(jù), 以提高診斷水平, 減少誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性患者14例, 女性患者8例, 年齡17～51歲,平均年齡(29±2)歲, 均為初治結(jié)核病患者, 浸潤(rùn)型肺結(jié)核12例, 浸潤(rùn)型肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎7例, 血行播散型肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎3例, 痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性14例, 診斷和分類依據(jù)我國(guó)2001年結(jié)核診斷和治療指南［2］。

1.2 化療方案 12例2HERZ/4HER, 7例6HER, 2例3HERZS/9HER, 1例3HERZ/9HER。

1.3 類赫氏反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間 化療后第1個(gè)月出現(xiàn)7例, 第2個(gè)月出現(xiàn)13例, 第3個(gè)月出現(xiàn)2例。

1.4 類赫氏反應(yīng)臨床表現(xiàn) 經(jīng)抗結(jié)核治療, 原有臨床癥狀好轉(zhuǎn)緩解后, 新出現(xiàn)咳嗽或咳嗽又再加重者7例, 新出現(xiàn)氣促或氣促加重者4例, 新出現(xiàn)低熱盜汗者3例, 新出現(xiàn)胸痛者2例, 新出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大者2例, 無(wú)癥狀者4例。

1. 5 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT及B超示：肺部病灶增多10例, 肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大3例, 胸腔積液增多或新出現(xiàn)胸腔積液5例, 出現(xiàn)心包積液2例, 顱內(nèi)病變?cè)龆?例。

1. 6 反應(yīng)后處理及轉(zhuǎn)歸 22例患者繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療,出現(xiàn)漿膜腔積液者加用“強(qiáng)的松”治療4～6周, 積液較多者行穿刺抽液治療。經(jīng)上述治療, 類赫氏反應(yīng)在半月至2個(gè)月癥狀緩解, 病灶及漿膜腔積液吸收減少, 所有患者完成化療療程后治愈。

2 討論

2.1 類赫氏反應(yīng)的特點(diǎn)及診斷依據(jù) 1)發(fā)生率低, 以青壯年初治結(jié)核病患者者多見(jiàn), 我科2010年1月至2012年1月收治結(jié)核病患者1695例, 發(fā)生類赫氏反應(yīng)者22例,發(fā)生率1.3%, 平價(jià)年齡(29±2)歲, 均為初治患者。2)類赫氏反應(yīng)發(fā)生在結(jié)核初治病例開(kāi)始化療后的1～2個(gè)月內(nèi),本組資料中類赫氏反應(yīng)發(fā)生在化療后2個(gè)月以內(nèi)者20例,占91%。3)抗結(jié)核治療方案中含有INH、RFP強(qiáng)力殺菌藥,這與發(fā)生類赫氏反應(yīng)的機(jī)制有關(guān)［3］, 本組資料22例抗結(jié)核方案均符合該標(biāo)準(zhǔn)。 4)抗結(jié)核治療后3個(gè)月內(nèi)癥狀改善,痰菌減少或轉(zhuǎn)陰, 隨后又出現(xiàn)肺內(nèi)病灶增多, 淋巴結(jié)增大,漿膜炎加重或新出現(xiàn)漿膜炎, 本組資料中在病情好轉(zhuǎn)后新出現(xiàn)臨床癥狀或原有臨床癥狀加重者18例, 占82%, 4例無(wú)癥狀者復(fù)查CT示病灶增多。5)轉(zhuǎn)歸是良性的, 類赫氏反應(yīng)不是結(jié)核病情真正惡化, 不需更改抗結(jié)核藥方案, 預(yù)后良好。本組資料中22例患者繼續(xù)原抗結(jié)核方案治療,出現(xiàn)漿膜腔積液者加用激素, 0.5～2月后癥狀好轉(zhuǎn), 病灶吸收, 且在治愈后1年隨訪, 無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)。6)完善相關(guān)檢查能排除病灶增多系結(jié)核耐藥、腫瘤、結(jié)締組織疾病等其它疾患所致。最關(guān)鍵的是以抗結(jié)核化療后痰菌是否陰轉(zhuǎn)來(lái)確定化療療效的指標(biāo)。

2.2 類赫氏反應(yīng)發(fā)生的機(jī)理 其發(fā)生機(jī)理經(jīng)多年討論, 尚未十分清楚, 目前較一致的看法是：1)與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)：由于病灶中敏感的結(jié)核桿菌在化療初期被INH、RFP等強(qiáng)效抗結(jié)核藥物急劇大量殺死, 死菌和菌體的游離成分, 如蛋白質(zhì)、磷脂質(zhì)、肽糖等, 是炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的強(qiáng)力誘導(dǎo)劑, 它們作為抗原, 刺激機(jī)體發(fā)生更高的變態(tài)反應(yīng), 從而導(dǎo)致肺內(nèi)、肺外組織器官出現(xiàn)新的結(jié)核病灶, 但經(jīng)病理證實(shí)新出現(xiàn)的病灶內(nèi)并無(wú)結(jié)核菌, 系結(jié)核變態(tài)反應(yīng)［4］。2)與吸入性肺炎有關(guān)：有學(xué)者報(bào)告發(fā)生類赫氏反應(yīng)與干酪性物質(zhì)吸入引起的吸入性肺炎有關(guān), 也可出現(xiàn)病灶增多現(xiàn)象［5］。3)與RFP的免疫抑制作用有關(guān)：有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為RFP是免疫抑制劑, 它的側(cè)鏈?zhǔn)瞧涿庖咴缘慕Y(jié)構(gòu)部位, 可抑制體液與細(xì)胞免疫, 從而可能導(dǎo)致發(fā)生類赫氏反應(yīng)［6］。

2. 3 類赫氏反應(yīng)的病理改變 主要為病灶中毛細(xì)血管擴(kuò)張,中性粒細(xì)胞滲出, 巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集形成結(jié)節(jié), 甚至發(fā)生壞死, 因而可以解釋CT或X線胸片中肺部病灶增多的原因；此反應(yīng)也可以累及淋巴結(jié)及漿膜, 臨床上表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和各種漿膜炎［7］。

結(jié)核病患者在化療初期出現(xiàn)病情“惡化”, 須仔細(xì)分析,通過(guò)必要的檢查與結(jié)核病真正惡化、耐藥、合并肺炎、腫瘤或結(jié)締組織疾病等相鑒別, 找出依據(jù)確定是否為類赫氏反應(yīng)。如確診為類赫氏反應(yīng), 只需繼續(xù)原方案治療, 酌情適當(dāng)加用糖皮質(zhì)激素 , 預(yù)后良好［8］。

［1］趙一紅, 高攀.抗結(jié)核治療中的類赫氏反應(yīng)臨床分析.醫(yī)學(xué)論壇雜志, 2010,31(16):97.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì), 肺結(jié)核診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001,24:70-74.

［3］崔國(guó)強(qiáng).肺結(jié)核治療過(guò)程中類赫氏反應(yīng)25例分析.臨床肺科雜志, 2012,17(5):865.

［4］李紅.肺結(jié)核化療過(guò)程中出現(xiàn)的類赫氏反應(yīng)89例臨床分析.臨床肺科雜志, 2010,15(4):495-496.

［5］呂煥昌, 吳浩如, 等.結(jié)核病化療初期類赫氏反應(yīng)4例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí), 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1995,12:349.

［6］丁鋒.肺結(jié)核強(qiáng)化治療期的類赫氏反應(yīng).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè), 2011,13(270):28.

［7］馬嶼, 朱莉貞, 等.結(jié)核病.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:558.

［8］陳杰.初治肺結(jié)核治療中出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)15例臨床分析.中外醫(yī)學(xué)研究, 2011,7(9):113.