王東 吳瑕

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是成人腎病綜合征的首要原因,主要發(fā)生于男性, 老年人多發(fā)。主要以蛋白尿?yàn)橹鞯哪I病綜合征(NS), 腎病性蛋白尿, 部分患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿,而血尿發(fā)生率較低。目前以免疫抑制治療為主。選取2011年1月～2012年6月收治的40例特發(fā)性膜性腎病患者臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的特發(fā)性膜性腎病患者40例, 其中男 32 例 , 女 8 例 , 年齡 59～82 歲 , 平均 68 歲。光鏡和電鏡可見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管襻及上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn), 毛細(xì)血管“釘突”樣改變, 基底膜出現(xiàn)增厚和變形；免疫熒光可見(jiàn)IgG及C3呈現(xiàn)彌漫均一的顆粒狀沿膜分布。病理顯示I期19例, II期13例, III期7例, 大量蛋白尿者21例,腎功能異常者19例, 伴腎小管間質(zhì)損害者21例。

1.2 方法 對(duì)于臨床上起病時(shí)或治療過(guò)程中腎功能即受損者 , 或初發(fā)時(shí)尿蛋白定量 ＞5g/24 h, 尿蛋白 ＞3.5 g/24 h 持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月, 血漿白蛋白＜25g/L者, 主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療［1］。

2 結(jié)果

療程結(jié)束時(shí)完全緩解8例, 部分緩解12例, 無(wú)效20例,6個(gè)月后完全緩解22例, 部分緩解16例, 無(wú)效2例。

3 討論

特發(fā)性膜性腎病患者給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥治療, 發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均有效, 但糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的療效可能優(yōu)于后者, 且不良反應(yīng)少。大多起病隱匿, 少數(shù)有前驅(qū)感染史, 成人以大量蛋白尿或NS為主要表現(xiàn)者, 如腎臟病理顯示腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚、上皮下有彌漫性免疫復(fù)合物沉積, 不伴有或少有細(xì)胞增殖者可確診本病。應(yīng)及時(shí)做有關(guān)影像學(xué)檢查, 20%患者可有鏡下血尿 , 但無(wú)肉眼血尿, 病程長(zhǎng), 進(jìn)展緩慢, 激素聯(lián)合免疫抑制劑療效不佳, I期或I～Ⅱ期對(duì)治療反應(yīng)較好。

在6個(gè)月觀察期蛋白尿＜4 g/24 h。治療主要包括減少蛋白尿, 控制血壓, 使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和/或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物, 而不推薦使用免疫抑制劑治療。這類患者預(yù)后好, 但需長(zhǎng)期隨訪, 監(jiān)測(cè)腎功能、血壓、蛋白尿、定期評(píng)估危險(xiǎn)性。主張給予積極的免疫藥物治療, 尤其對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征的病人, 應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)激素療法。無(wú)效、反復(fù)發(fā)作, 激素依賴或?qū)に赜薪勺C者, 可與環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合應(yīng)用。在高凝高黏狀態(tài), 腎靜脈血栓形成發(fā)生率較高。因此, 在使用糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí), 給予抗凝、抑制血小板凝聚的藥物治療是合適的；大多主張對(duì)表現(xiàn)為腎病綜合征者, 常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性治療。一般遵循“足量、慢減、長(zhǎng)期維持”的用藥原則。潑尼松或潑尼松龍。40～60mg/d頓服, 8～12周有效果者每2～3周減少原劑量的5%～10%。減至10～15mg/d時(shí)可以改為隔日口服6～12個(gè)月。激素有效果表現(xiàn)為用藥后1周出現(xiàn)利尿, 2周左右尿蛋白開(kāi)始減少或消失。緩慢撤藥、延長(zhǎng)療程可以減少?gòu)?fù)發(fā)。也可靜脈給予甲潑尼龍沖擊3d然后中等劑量潑尼松治療6個(gè)月。糖皮質(zhì)激素一直是治療特發(fā)性膜性腎病一線藥物, 既往研究表明, 單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素對(duì)誘導(dǎo)緩解或保護(hù)腎功能均無(wú)明顯效果, 故不推薦單獨(dú)使用。在聯(lián)合治療方案中, 有的學(xué)者選用甲潑尼龍聯(lián)合苯丁酸氮芥(MP+CH)方案, 其降低尿蛋白和延緩腎損傷的作用肯定, 但不良反應(yīng)也較大。甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺較MP+CH不良反應(yīng)相對(duì)少, 且療效更好。此研究奠定了環(huán)磷酰胺在治療特發(fā)性膜性腎病中的地位, 但環(huán)磷酰胺引發(fā)的諸多不良反應(yīng)也不容回避。環(huán)孢素抑制T淋巴細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制白介素2產(chǎn)生, 從而發(fā)揮免疫抑制作用［2］。環(huán)孢素+潑尼松或單純環(huán)孢素對(duì)腎功能正?；蚪咏５哪ば阅I病患者均有效。小劑量、較長(zhǎng)療程的環(huán)孢素維持治療對(duì)疾病緩解是安全有效的。

IMN本身不是一個(gè)均一性疾病, 在臨床癥狀、發(fā)展經(jīng)過(guò)及預(yù)后上可出現(xiàn)完全不同的個(gè)體表現(xiàn), 治療時(shí), 目前各種治療方案都可能產(chǎn)生治療反應(yīng)上的個(gè)體差異, 應(yīng)當(dāng)具體分析患者的個(gè)體特征, 在應(yīng)用免疫抑制劑治療前權(quán)衡利弊, 充分考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)的比例, 并密切觀察早期治療反應(yīng), 警惕并發(fā)癥的出現(xiàn), 爭(zhēng)取分階段給藥和個(gè)體化處理。

［1］ 苗里寧,孫 晶,遠(yuǎn) 航, 等.小劑量普樂(lè)可復(fù)治療系膜增生性腎小球腎炎的臨床研究.中華腎臟病雜志,2005, 21(10)：624-625.

［2］ 王藝萍,王素霞.成人特發(fā)性膜性腎病168例臨床與病理分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志 , 2008,31：7699-7700.