殷響

肝門(mén)部膽管癌又稱肝管匯合部膽管癌、近端膽管癌, 是膽管癌中最難處理的一種。肝門(mén)膽管癌的療效尚不夠滿意,但已取得很大的進(jìn)步。選取2010年1月～2012年10月收治的肝門(mén)部膽管癌患者手術(shù)治療方法及療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的均為本院普外科的住院患者40例。其中男27例, 女12例, 年齡30～65歲, 平均42.5歲。膽紅素水平 21.9～549.7 μmol/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 14～546 u/L, 總蛋白60.50～75.59 g/L, 堿性磷酸酶58～970u/L。均經(jīng)B超及CT檢查, 按 Bismuth分型［1］, Ⅰ型 10例 , Ⅱ型 11例 , Ⅲa型9 例、Ⅲb型7例, Ⅳ型1例。

1.2 方法

1.2.1 肝門(mén)膽管癌根治術(shù), 徹底切除腫瘤及腫瘤可能侵犯和局部轉(zhuǎn)移的區(qū)域。切除足夠而又合適的范圍減少切除邊緣區(qū)域的癌殘留, 其次是遵守?zé)o瘤操作的原則, 減少因術(shù)中操作所致的腫瘤種植。要獲得經(jīng)冰凍病理證實(shí)的距離腫瘤至少lcm的膽管遠(yuǎn)近端無(wú)瘤切緣。必須保證切除術(shù)后保留標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的30%～40%以上的功能良好的剩余肝臟, 以減少術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括肝十二指腸韌帶、胰頭后上方及肝總動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)。盡可能遠(yuǎn)離腫瘤操作,避免不必要的術(shù)中腫瘤活檢和來(lái)源于腫瘤區(qū)域的膽汁滲漏,從而減少腫瘤在手術(shù)區(qū)域的種植轉(zhuǎn)移。

1.2.2 擴(kuò)大根治性切除 擴(kuò)大半肝切除及肝胰十二指腸切除(HPD), 近有報(bào)道肝門(mén)膽管癌根治性切除聯(lián)合胰十二指腸切除或擴(kuò)大半肝切除。此種手術(shù)方式需慎重對(duì)待, 往往有較高手術(shù)死亡率, 術(shù)后生存時(shí)間短。HPD的主要適應(yīng)證為腫瘤侵犯十二指腸；腫瘤由肝門(mén)向膽管末端彌漫性生長(zhǎng)侵犯胰頭, 需同時(shí)清掃十二指腸后方和胰腺上緣的淋巴結(jié)［2］；實(shí)施HPD估計(jì)可以達(dá)到根治者。但 HPD手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大, 在肝門(mén)膽管癌手術(shù)治療中不占主導(dǎo)地位, 應(yīng)嚴(yán)格掌握指征, 謹(jǐn)慎應(yīng)用。

1.2.3 姑息性腫瘤切除 對(duì)于無(wú)法根治的腫瘤, 一般不作手術(shù)切除。腫瘤的姑息性切除, 多發(fā)生于下列情況：原擬行根治性切除, 然而病理顯示標(biāo)本邊緣或膽管切端陽(yáng)性, 患者的情況又不宜行廣泛的肝葉切除及聯(lián)合臟器切除。姑息性腫瘤切除雖未達(dá)到根治, 但獲得充分膽道引流、減輕較大的肝切除術(shù)后引起的并發(fā)癥?；颊叱？色@得較好的生存和生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

本組40例肝門(mén)部膽管癌患者中, 根治性切除23例, 姑息性切除11例, 無(wú)法切除6例, 術(shù)后并發(fā)癥膽漏2例。本組40例肝門(mén)部膽管癌中, 圍手術(shù)期死亡1例, 均死于肝腎功能衰竭, 余術(shù)后獲得隨訪, 存活時(shí)間為(20±10.10)個(gè)月, 根治切除治療生存率高于姑息性切除。

3 討論

肝門(mén)膽管癌是比較兇險(xiǎn)的膽道惡性腫瘤, 發(fā)病率在逐漸升高。肝門(mén)膽管癌一經(jīng)診斷, 力爭(zhēng)根治性切除。這通常需要術(shù)前對(duì)癌腫病變范圍有一較為清晰的了解, 做出合理的術(shù)前分型, 決定治療方案。

近年來(lái)肝門(mén)膽管癌根治性手術(shù)有擴(kuò)大切除范圍以增加手術(shù)徹底性的趨勢(shì), 血管外科技術(shù)的應(yīng)用也已普遍, 擴(kuò)大肝葉切除、肝門(mén)膽管癌切除聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)(HPD)、原位肝移植及肝移植聯(lián)合胰十二指腸切除的膽管癌根治手術(shù)方式也屢見(jiàn)報(bào)道。但總體例數(shù)不多, 其安全性和有效性值得研究, 需通過(guò)臨床多中心、大宗病例的前瞻性研究給出循證依據(jù), 正確把握手術(shù)安全性和適應(yīng)證, 嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作。對(duì)乳頭型、結(jié)節(jié)型的病例, 常伴隨膽管粘膜擴(kuò)展, 存在“區(qū)域性癌變”可能, 但較少浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移、淋巴管擴(kuò)散, 應(yīng)注意檢測(cè)膽管切緣, 擴(kuò)大膽道切除范圍, 可對(duì)肝切除持相對(duì)積極的態(tài)度, 往往預(yù)后較好［3］；對(duì)于硬化型膽管癌, 若無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)局部浸潤(rùn)為主, 可以適當(dāng)擴(kuò)大肝葉組織切除, 避免腫瘤殘留。而對(duì)于浸潤(rùn)型及大部分硬化型的肝門(mén)部膽管癌, 常伴有神經(jīng)纖維束、淋巴途徑轉(zhuǎn)移, 難以達(dá)到根治目的, 預(yù)后多不好, 不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大根治。

肝門(mén)膽管癌外科治療方式的選擇應(yīng)以注重手術(shù)安全實(shí)施為前提, 正確臨床判斷, 盡量實(shí)現(xiàn)根治性切除。合理有效的姑息治療有其現(xiàn)實(shí)意義。

［1］劉宇斌, 簡(jiǎn)志祥, 劉子賢, 等.肝門(mén)部膽管癌的外科治療.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2004, 24(12):1401-1403.

［2］張柏和, 程慶保, 張永杰, 等.肝門(mén)部膽管癌外科治療分析 .中華普通外科雜志, 2004, 19(10)：592-594.

［3］姜小清, 張柏和, 易濱, 等.肝部分切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶骨骼化治療肝門(mén)部膽管癌.中華外科雜志,2004, 42(4):210-212.