殷慶瑞 李瑞梅 陳俊宏 曾歡 羅傑

糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的一種慢性代謝綜合障礙性疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國20歲以上的成人患糖尿病的總?cè)藬?shù)達(dá)9240萬,患病率達(dá)9.7%,其中農(nóng)村約4310萬,城市約4930萬,我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。糖尿病患病率的增加同時(shí)也導(dǎo)致了糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率的增加。糖尿病性黃斑水腫(Diabetic Macular Edema,DME)是糖尿病患者在眼部常見的并發(fā)癥之一,也是造成糖尿病患者視功能損傷甚至致盲的主要原因之一,其臨床表現(xiàn)主要是視力減退或視物變形,或癥狀不明顯,可伴有相對(duì)性或絕對(duì)性中心暗點(diǎn)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,在糖尿病患者中,DME的患病率為16.2%,并且隨著糖尿病的病程增加而增加[2],已嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活。

美國糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯啃〗M(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group,ETDRS)將DME分為以下四型[3]:A局限型黃斑水腫:檢眼鏡下黃斑區(qū)灶性視網(wǎng)膜水腫、增厚,可見成串微動(dòng)脈瘤,并有硬性滲出,圍繞水腫中心呈反射狀或條狀、簇狀排列;B彌漫型黃斑水腫:檢眼鏡下可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚、水腫,反光增強(qiáng),中心凹光反射消失,嚴(yán)重者可彌散至上下血管弓,黃斑囊樣水腫呈泡狀隆起;C缺血型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑中心凹毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大;D增生型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑表面增殖膜形成,中心凹毛細(xì)血管受牽拉變直。這些分型為臨床診斷和分析DME的發(fā)病機(jī)制提供了一定的依據(jù)。雖然臨床上對(duì)于DME的治療已取得了一定的進(jìn)展,但其長期療效并不能讓患者滿意。中西醫(yī)在DME的發(fā)病機(jī)制及治療的認(rèn)識(shí)上均不相同,分析如下:

1 中西醫(yī)對(duì)糖尿病性黃斑水腫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)糖尿病性黃斑水腫病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)理論認(rèn)為,水腫的發(fā)生與肺、脾、腎三臟水液代謝失調(diào)有關(guān),但DME有一定的特殊性。DME屬于中醫(yī)消渴兼證的范疇,其病機(jī)轉(zhuǎn)歸依次為陰虛內(nèi)熱一氣陰兩虛一陰陽兩虛,而血瘀則伴隨著整個(gè)病變發(fā)展過程?！堆C論》指出“血與水本不分離”“血病不離乎水”,“淤血積既久,其水乃成”?！秾徱暚幒吩?“夫目之有血,為養(yǎng)目之源。充和則有生發(fā)長養(yǎng)之功而目不病,少有虧滯。目生病也?！毕什【谜?多津虧血虛,甚至氣陰兩虛,陰陽俱虛。血少脈絡(luò)不充,津枯血液粘稠難行。氣虛無力助血循絡(luò)上行于目,陽虛生寒則脈絡(luò)凝滯不暢,造成精虧血瘀,不能上承于目則目失濡養(yǎng)而致病?！锻馀_(tái)秘要》認(rèn)為:“其眼根尋無物,直是水耳,輕膜裹水,圓滿精微,皎潔明凈,狀如寶珠?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為:“真血者,即肝中升運(yùn)滋目經(jīng)絡(luò)之血也……,真氣者……。乃先天真發(fā)生之元陽也……,真精者,乃先后天元?dú)馑?。”[4]在《素問至真要大論篇》當(dāng)中有記載:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。 且黃斑色黃居中亦屬脾,所以DME與肝脾腎關(guān)系密切。三臟虧虛,氣血津液不足,則會(huì)導(dǎo)致糖尿病性黃斑病變,肝脾腎三臟虧虛是病之根本。當(dāng)脾虛失運(yùn),水津不能四布,上犯于黃斑,則屬本虛標(biāo)實(shí)之證。因此氣虛就會(huì)出現(xiàn)運(yùn)血無力情況,氣滯就會(huì)出現(xiàn)血行不暢,導(dǎo)致血行遲緩進(jìn)而引發(fā)血瘀;氣不行津,就會(huì)形成體內(nèi)痰飲,一旦溢于脈外就會(huì)使水腫形成;目失所養(yǎng),視力就會(huì)下降。由此可見,中醫(yī)對(duì)DME的認(rèn)識(shí)是從患者的整體情況來考慮,從而制定出相應(yīng)的治療方法。

1.2 西醫(yī)對(duì)糖尿病性黃斑水腫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

雖然目前對(duì)糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,但大量的研究表明DME是由多種因素引起的,其中血-視網(wǎng)膜屏障破壞和血管滲漏因子的表達(dá)是主要原因。血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)的完整和功能平衡是保證視網(wǎng)膜生理正常的重要前提,其中內(nèi)層BRB的功能是主要的。SinClair 的體外研究發(fā)現(xiàn)糖尿病模型動(dòng)物的視網(wǎng)膜內(nèi)層BRB的被動(dòng)滲漏性較正常增加了10倍,而RPE的主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)功能在早期會(huì)隨之增強(qiáng),但在達(dá)到一定高峰后則會(huì)轉(zhuǎn)而下降,不足以代償增加的內(nèi)層BRB滲漏。DR早期,人體內(nèi)代謝紊亂引起微血管的功能改變,從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張,周細(xì)胞變性及消失,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,進(jìn)而BRB遭到破壞,血管通透性增加,內(nèi)皮細(xì)胞的被動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)滲漏大于色素上皮層的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),導(dǎo)致血漿內(nèi)白蛋白及水分等在黃斑區(qū)積存,而發(fā)生黃斑水腫[6]。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)具有促使內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管滲漏的作用,其是導(dǎo)致BRB屏障破壞的最主要原因。相關(guān)研究表明VEGF是通過破壞細(xì)胞間的緊密連接來發(fā)揮促血管滲漏作用的[5]。白介素-6是多功能的炎癥細(xì)胞因子,所誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)常常伴有血眼屏障和血視網(wǎng)膜屏障的破壞。由上可知。西醫(yī)對(duì)糖尿病性黃斑水腫的病機(jī)認(rèn)識(shí)是從局部的解剖及細(xì)胞因子方面來研究的,與中醫(yī)的認(rèn)識(shí)有所不同。

2 中西醫(yī)對(duì)糖尿病性黃斑水腫治療的認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)對(duì)糖尿病性黃斑水腫的治療

對(duì)DME的中醫(yī)治療,許多學(xué)者采用不同的辨證論治思路有不同的治療方法。但總的來說,根據(jù)其病因病機(jī)結(jié)合DME患者的全身情況,一般采用的是活血化瘀、疏肝健脾、利水滲濕、益氣養(yǎng)陰、祛痰化濕等方法。李國建[7]等用活血化瘀的治療原則,自擬貞蓮明目膠囊治療糖尿病視網(wǎng)膜黃斑水腫55例,對(duì)照組口服西藥,結(jié)果顯示治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。蔡松華教授[4]認(rèn)為糖尿病性黃斑病變多為體內(nèi)氣血津液長期逐漸失調(diào)所致。全身辨證治療以補(bǔ)脾氣,填腎精,養(yǎng)肝血為主,佐以活血化瘀,并結(jié)合局部辨證,加用健脾利濕之藥以治療DME。劉光輝等[8]參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》辨證DME屬氣陰兩虛夾瘀,擬加味補(bǔ)陽還五湯,觀察36只眼單純中藥治療黃斑中心凹視網(wǎng)膜平均厚度,計(jì)算總治愈率達(dá)38.89%。梁俊芳[9]等認(rèn)為DME的辨證當(dāng)屬氣滯血瘀,水濕上泛,擬活血化瘀方,觀察6個(gè)月后視力,發(fā)現(xiàn)患者治療后視力均有改善。

2.2 西醫(yī)對(duì)糖尿病性黃斑水腫的治療

對(duì)DME的治療方法的選用很大程度上決定于對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。目前西醫(yī)對(duì)糖尿病性黃斑水腫的治療主要由激光、藥物、及手術(shù)三種方法。激光是目前治療DME比較有效和主要的方法之一,有全視網(wǎng)膜光凝、直接光凝、格柵狀光凝等。雖然激光光凝能夠封閉滲漏的微血管瘤和毛細(xì)血管,但是在達(dá)到治療效果的同時(shí),也對(duì)視網(wǎng)膜及黃斑的功能造成了不同程度的不可逆的損害,相關(guān)研究表明,激光治療不能夠恢復(fù)已經(jīng)損害的視力[10]。藥物治療主要是糖皮質(zhì)激素及VEGF抑制劑,如玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德、Lucentis等。近年來得研究表明,糖皮質(zhì)激素能夠阻滯花生四烯酸的生成,減少前列環(huán)素的生成,使血管通透性降低,從而減輕水腫。VEGF抑制劑能夠在一定程度上減少血管滲漏,阻止BRB遭到破壞,從而減輕黃斑水腫。但是這兩種藥物雖然能在短期內(nèi)減輕黃斑水腫,提高視力,但長期的有效性及安全性尚缺乏研究。手術(shù)治療如玻璃體切割術(shù)、內(nèi)界膜剝除術(shù)。二者治療DME的機(jī)理尚未明確,有待進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

綜上所述,中西醫(yī)對(duì)糖尿病性黃斑水腫在發(fā)病機(jī)制及治療方面的認(rèn)識(shí)不同,導(dǎo)致在對(duì)其治療時(shí)的重點(diǎn)也不同。中醫(yī)對(duì)DME的治療是從患者的整體情況出發(fā),主要是通過了解患者的全身情況及局部表現(xiàn),結(jié)合舌脈等,四診合參,根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同,辨證論治,采取不同的治療方法。西醫(yī)對(duì)DME的治療從患者的局部癥狀出發(fā),分析其發(fā)病機(jī)制,針對(duì)性的治療,但其治療的長期效果不佳,且費(fèi)用較高。因此在對(duì)DME的治療方面可多做一些中西醫(yī)結(jié)合治療方面的研究,通過西醫(yī)治療緩解水腫的情況,結(jié)合中醫(yī)中藥鞏固療效。

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