劉夢(mèng)閱 張霖欣

眾所周知,周?chē)窠?jīng)損傷后的修復(fù)較為緩慢。但當(dāng)此種損傷是源自中樞神經(jīng)時(shí),其功能可以在某些其他神經(jīng)團(tuán)塊的代償下基本正常的完成[1]。有趣的是,筆者近日在臨床發(fā)現(xiàn)1例由于全麻下行開(kāi)顱左側(cè)前顱底占位切除術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者出現(xiàn)相當(dāng)嚴(yán)重的上眼瞼下垂,并最終使用電針治療有效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者:廖某,女,50歲,因經(jīng)常自感頭部左側(cè)昏脹感3年,近半年來(lái)明顯加重入神經(jīng)外科治療。病程中無(wú)肢體抽搐,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)視力下降,無(wú)嗅覺(jué)下降。頭顱MRI檢查提示左側(cè)前顱底占位。入院查體生命體征平穩(wěn),無(wú)任何陽(yáng)性體征。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后于全麻下行開(kāi)顱左側(cè)前顱底占位切除術(shù),手術(shù)順利,取左側(cè)翼點(diǎn)入路標(biāo)志入顱,逐層切開(kāi)皮膚、皮下、顳肌,銑開(kāi)骨瓣約6×7 cm大小,磨鉆磨平蝶骨嵴,弧形切開(kāi)硬腦膜,仔細(xì)分離外側(cè)裂,暴露腫瘤,見(jiàn)腫瘤起源于蝶骨嵴外1/3處,基底寬,從腫瘤基底處處理供血?jiǎng)用},腫瘤質(zhì)地中等,血供一般,完整切除腫瘤,并將腫瘤起源之顱底硬膜一并切除。瘤腔嚴(yán)密止血,以人工硬膜修補(bǔ)顱底及硬腦膜,留置皮下引流管一根。逐層縫合顳肌、皮下及皮膚組織。

體格檢查:生命體征平穩(wěn),一般情況可,心肺腹陰性。專(zhuān)科查體:視力右側(cè)0.8,左側(cè)0.8,左側(cè)上眼瞼完全下垂,左側(cè)眼見(jiàn)水腫明顯,雙側(cè)瞳孔等大等圓,雙側(cè)眼球活動(dòng)度好運(yùn)動(dòng)不受限,對(duì)光反射存在。舌紅絳苔少,脈細(xì)弱。

輔助檢查:頭顱CT檢查提示左側(cè)額顳部骨瓣影、頭皮腫脹積氣、積液、皮下血腫;骨瓣下少量積液、積血,顱內(nèi)散在積氣;左額顳葉區(qū)見(jiàn)片狀低密度影,少量積氣、積血,腦實(shí)質(zhì)略腫脹;可疑少許蛛血;中線結(jié)構(gòu)未見(jiàn)偏移。血常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.58×1012/L,血紅蛋白110 g/L,紅細(xì)胞壓積0.33 L/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.95X109/L;肝腎功提示TP 56.5 g/L,ALB 36.1 g/L。

術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)予以依達(dá)拉奉注射液、奧拉西坦注射液、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液及乙酰谷酰胺注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),并予以甘露醇脫水。但患者術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)左側(cè)上眼瞼下垂,考慮診斷為手術(shù)所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,故請(qǐng)我科會(huì)診。

2 治療經(jīng)過(guò)

針刺選穴以患者左眼局部為主,以補(bǔ)益脾腎,升陽(yáng)舉陷為治療原則。選穴如下:睛明、陽(yáng)白、攢竹、瞳子髎、承泣、脾俞、關(guān)元、足三里、合谷。眼周穴位針刺時(shí),選用規(guī)格為40mm,直徑0.35mm的華佗牌針灸針,針尖向額中回方向刺入,深約0.5寸,候氣而不采用任何手法;四肢穴位均選用規(guī)格為50mm,直徑0.35mm針灸針直刺,肌肉較豐厚處穴位提插捻轉(zhuǎn)得氣后用補(bǔ)法,而合谷用平補(bǔ)平瀉法。用華佗牌電針儀以連續(xù)波接于瞳子髎及陽(yáng)白,留針25分鐘,每日1次。

患者治療1次后水腫明顯消除,3次后眼瞼可輕度上抬約1/3處,6次后眼瞼可上抬至1/2～2/3處。后患者出院并未繼續(xù)治療,電話隨訪得知出院一周后自述眼瞼可上抬至正常水平。

3 討論

從既往的文獻(xiàn)中筆者得知,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹作為并發(fā)癥最多見(jiàn)于顱底動(dòng)脈瘤[2,3],但它在我國(guó)更多是作為一種內(nèi)科疾病的不常見(jiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)在大家的視野中。而在波蘭[1]等國(guó)已發(fā)現(xiàn)了由于蝶鞍部腦膜瘤術(shù)后導(dǎo)致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,并且由于神經(jīng)外科手術(shù)開(kāi)展的越來(lái)越普及,筆者認(rèn)為此類(lèi)由于手術(shù)導(dǎo)致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是值得大家關(guān)注的。同時(shí),與腫瘤占位所致所不同的是,術(shù)后并發(fā)此癥多為不完全性,僅表現(xiàn)為上眼瞼下垂,而占位所致者常常是完全性的,合并瞳孔受累的占87.5%[4]。故而此證更有治療價(jià)值也更容易治愈。

西醫(yī)對(duì)此證的認(rèn)識(shí)是在手術(shù)過(guò)程中由于牽拉所致神經(jīng)暫時(shí)性部分性阻滯,但對(duì)此束手無(wú)策。而中醫(yī)理論認(rèn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹屬于“瞼廢”范疇。在中醫(yī)理論中,眼與五臟均有廣泛的聯(lián)系?！鹅`樞·大惑論》云:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而謂之精。精之巢為絡(luò),骨之精為瞳子,筋之精為黑眼;血之精為絡(luò),其巢氣之精為白眼,肌肉之精為約束,裹擷筋骨血?dú)庵?而與脈并為系,上屬于腦,后出于項(xiàng)中”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰“目者宗脈之聚也”。再者,中醫(yī)理論認(rèn)為外傷所致的麻痹都是由于外傷導(dǎo)致的人體氣血、經(jīng)絡(luò)功能發(fā)生紊亂,以致眼部肌肉的脈絡(luò)受阻,氣血不通,肌失濡養(yǎng),筋脈攣急,眼球失靈而出現(xiàn)癥狀[5]。綜上,對(duì)于術(shù)后患者,在關(guān)注瞼廢的脾虛濕滯主要病機(jī)同時(shí),也應(yīng)考慮到其術(shù)后多虛多瘀的體質(zhì)特點(diǎn),以補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)舉陷為主,以和血滋陰為輔,方可有效。

故而在選穴時(shí),選用脾俞、關(guān)元、足三里固本培元,配合補(bǔ)法升陽(yáng)舉陷。由于患者敷料遮蓋較大,百會(huì)選取不方便而棄之不用。局部取穴取其舒經(jīng)通絡(luò)、散瘀益損之義。尹勇等[6]認(rèn)為針刺刺激了動(dòng)眼神經(jīng)及其分支,并通過(guò)直接刺激內(nèi)直肌、上直肌、下直肌及下斜肌的肌梭、肌腱等組織,促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)或者恢復(fù)了神經(jīng)肌肉的功能,同時(shí)改善了眼眶及眼球周?chē)难汗?yīng),促進(jìn)了其功能恢復(fù)。邱蕊[7]通過(guò)研究取穴位置認(rèn)為,眼周穴位為治療的主穴。而配合谷是因手陽(yáng)明經(jīng)與足陽(yáng)明經(jīng)是同名經(jīng),合谷與足三里同用,符合“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的古訓(xùn)。

作為一種簡(jiǎn)便效廉的方法,電針治療術(shù)后動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是一種值得進(jìn)一步探討與推廣的治療手段。

[1] Robert A.Egan,Judith E.A.Warner.Intermittent reversal of complete ptosis associated with sphenoid wing meningioma.Can J Ophthalmol,2006,41:497-499.

[2] 冷守忠,呂小琪,龐式琪.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹246 例的病因分析[J].中華眼科雜志,1994,30:31-32.

[3] 葉美顏,劉振國(guó).84例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病因分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2003,6:558-559.

[4] 范衛(wèi)君,黃祥龍,王嵩.顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤的DSA表現(xiàn)及臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,1998,4:13-15.

[5] 歐陽(yáng)應(yīng)頤,張錫芳,尹勇.針刺治療眼肌麻痹76例臨床研究[J].中國(guó)針灸,2003,23:452.

[6] 尹勇,歐陽(yáng)應(yīng)頤,張錫芳.針刺治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹30例[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7:4302-4303.

[7] 邱蕊.針刺治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6例[J].針灸臨床雜志,2007,23:1.