楊筱青 郭華峰

2002 年《醫(yī)療事故處理條例》頒布以來，以強制推行醫(yī)療責(zé)任險和成立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)相結(jié)合為特征的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制已經(jīng)初具規(guī)模，并在一定程度上降低了醫(yī)療風(fēng)險，但醫(yī)療糾紛發(fā)生率并沒有得到大幅度的下降［1］。如何深化和完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)制度，是現(xiàn)階段衛(wèi)生政策研究的一個重要課題。

1 醫(yī)療風(fēng)險的存在特點

1.1 醫(yī)療風(fēng)險存在的必然性 醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步總是滯后于疾病的發(fā)展變化，疾病的發(fā)展往往不可預(yù)見，結(jié)合患者個體差異和醫(yī)療行業(yè)強度大、易疲勞、責(zé)任重大的特征，醫(yī)療風(fēng)險的存在是必然的。

1.2 醫(yī)療風(fēng)險同時具備無醫(yī)療過錯的特點 引發(fā)醫(yī)療糾紛的最常見因素就是醫(yī)療風(fēng)險帶來的無醫(yī)療過錯的意外傷害［2］。醫(yī)療風(fēng)險多由醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限和患者個體差異、藥物副作用、并發(fā)癥等不可預(yù)知的風(fēng)險誘發(fā)。

1.3 醫(yī)療風(fēng)險有被社會誤認為等同于醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的特點 醫(yī)療風(fēng)險是在國家法律和行政許可的前提下，具有相關(guān)行醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，在國家公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的導(dǎo)致醫(yī)療行為對患者不利后果的可能性。醫(yī)務(wù)人員個體和醫(yī)院管理缺陷造成醫(yī)療糾紛，更適用于醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。如果醫(yī)療風(fēng)險不被社會正確認識，會造成醫(yī)療風(fēng)險的載體只能是醫(yī)療機構(gòu)而無法形成風(fēng)險分擔(dān)，從而造成醫(yī)療糾紛愈演愈烈。

1.4 醫(yī)療風(fēng)險臨床發(fā)生后的負面效果巨大 醫(yī)療服務(wù)的對象主要是患者，醫(yī)療風(fēng)險一旦臨床發(fā)生，往往危及患者健康甚至生命，造成嚴重的后果。非醫(yī)務(wù)人員、社會輿論和媒體基于對衛(wèi)生事業(yè)的不對稱認識，以及帶有感情色彩的認定患者為弱勢群體的思維定勢，往往加大了醫(yī)療風(fēng)險臨床發(fā)生的負面影響。

2 無法正確認識和合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的消極影響

2.1 醫(yī)療糾紛處理困難從而導(dǎo)致的社會信任危機 研究證明，在醫(yī)療糾紛處理過程中，以醫(yī)療過失和醫(yī)療事故為主導(dǎo)的發(fā)生率并不高，絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛是由于各種不可抗性因素臨床發(fā)生造成的［3］?；颊呒凹覍偻捎谌狈︶t(yī)療風(fēng)險認識而放大醫(yī)療風(fēng)險的負面效果。而基于對衛(wèi)生事業(yè)的不對等認識也就必然會造成醫(yī)患雙方的長期對峙，從而導(dǎo)致社會信任危機的發(fā)生。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險在醫(yī)患雙方的不對等放大會遲滯醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展 醫(yī)療技術(shù)本身就是一個存在一定局限性，需要不斷探索未知領(lǐng)域，不斷創(chuàng)新以求不斷突破的科學(xué)技術(shù)。醫(yī)療風(fēng)險在醫(yī)患雙方的不對等放大，會很大程度上放大責(zé)任后果從而加大醫(yī)務(wù)工作者的身心和經(jīng)濟負擔(dān)。從而導(dǎo)致整個醫(yī)療行業(yè)的保守和過度預(yù)防，這必將不利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

2.3 社會效益和經(jīng)濟效益的雙重損失 醫(yī)療糾紛的高發(fā)和頻發(fā)，增大了社會管理難度和管理成本。也造成了患者、醫(yī)院和社會三方面的經(jīng)濟效益受損［4］。

3 現(xiàn)階段醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制建設(shè)現(xiàn)狀分析

3.1 國家對醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制建設(shè)的指導(dǎo)和要求 2009年4月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)明確提出了“完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，完善醫(yī)療保障監(jiān)管，建立醫(yī)療保障基金有效使用和風(fēng)險防范機制”的指導(dǎo)意見和要求。這也意味著醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制建設(shè)的方向是以國家為主導(dǎo)，多個行業(yè)有機結(jié)合，各級部門分別響應(yīng)的整體體系。

3.2 現(xiàn)階段醫(yī)療分擔(dān)機制建設(shè)的積極影響 現(xiàn)階段的醫(yī)療分擔(dān)機制主要表現(xiàn)為強制推行醫(yī)療責(zé)任險和醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)相結(jié)合的模式［5］。這對于保障醫(yī)患雙方權(quán)益、強化政府職能有積極的意義。在一定程度上降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高了醫(yī)院管理水平，緩解了醫(yī)院的經(jīng)濟責(zé)任和社會壓力。不但提高了醫(yī)護人員的積極性，也提高了患者的醫(yī)療風(fēng)險意識。

3.3 無醫(yī)療過失醫(yī)療風(fēng)險沒有實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān) 現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制針對無醫(yī)療過失造成的醫(yī)療風(fēng)險臨床發(fā)生并沒有切實可行的處理方法和賠償機制。這樣在處理此類醫(yī)療糾紛的時候，醫(yī)患雙方權(quán)益都得不到有效保障。這是醫(yī)療糾紛發(fā)生率日趨增加的主要原因。

3.4 醫(yī)療責(zé)任險缺乏主動評估策略 醫(yī)療責(zé)任險從1999年推行至現(xiàn)在，基本處于醫(yī)院參保態(tài)度和保險公司承保方法不匹配的狀態(tài)。由于各級醫(yī)院在整體規(guī)模、管理水平和醫(yī)療水平方面存在差異，醫(yī)療風(fēng)險的臨床發(fā)生率也差異較大。醫(yī)療責(zé)任險在所有醫(yī)院采取單一的承保模式和單一的鑒定、訴訟、賠償方式，不但影響保險公司的承保積極性，也不利于醫(yī)院自覺提高管理水平和醫(yī)技水平，從而影響實施效果。

3.5 應(yīng)加大第三方調(diào)解機制法律權(quán)威性以提高調(diào)解效率“醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會”的職能范圍跨越了醫(yī)學(xué)、法律、保險等多個行業(yè)，對各項技術(shù)層次的要求較高。缺乏立法保障，對醫(yī)院無過失醫(yī)療風(fēng)險造成的醫(yī)療糾紛調(diào)解也就不具備法律權(quán)威作用，從而降低調(diào)解效率而不利于調(diào)解醫(yī)療糾紛。

4 醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的建設(shè)展望

4.1 醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的建設(shè)應(yīng)有立法保障 醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的建設(shè)目標(biāo)必然是通過國家立法的形式建立起來的包括風(fēng)險分擔(dān)和賠償機制的政策。對醫(yī)療責(zé)任險和第三方調(diào)解機構(gòu)分別制定相應(yīng)的法律法規(guī)，細化其權(quán)利和責(zé)任，從而增強其權(quán)威性和規(guī)范性。國家起到主導(dǎo)作用，更有益于各方面所接受。

4.2 醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的建設(shè)應(yīng)多方面職能有機結(jié)合 醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的體系建設(shè)應(yīng)該兼顧政府職能、醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)水平和執(zhí)業(yè)責(zé)任、患者的權(quán)益和患者客觀認可醫(yī)療風(fēng)險等多方面，從而達到有效防控醫(yī)療糾紛的目的。

4.3 通過三級評估有效區(qū)別醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療過失和醫(yī)療事故 可以考慮在醫(yī)療糾紛發(fā)生的第一時間建立“三級評估制度”，區(qū)別對待醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。針對醫(yī)療風(fēng)險臨床發(fā)生啟動風(fēng)險分擔(dān)機制，針對醫(yī)療風(fēng)險可以建立“醫(yī)療風(fēng)險意外險”險種，多方面共同分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。從而降低醫(yī)療風(fēng)險的負面效應(yīng)和醫(yī)療糾紛發(fā)生率，完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。

4.4 建立醫(yī)療責(zé)任險承保評估體系 醫(yī)療責(zé)任險是整個醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制的賠償環(huán)節(jié)，可以針對醫(yī)院和醫(yī)生建立承保評估體系，通過對醫(yī)院的綜合實力和醫(yī)技水平的整體評估，分級承保醫(yī)療責(zé)任險。不但優(yōu)化了承包流程，細化了賠償機制，而且對醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量，主動提高自身水平有極大的促進和保障。

［1］ 陳巧蘭．醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)制度建設(shè)．中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2009，7(12):1-9．

［2］ 魏亮瑜，劉宇，曹艷林，等．醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療糾紛解決機制中作用的現(xiàn)狀分析．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(4):279-281．

［3］ 張贊寧．切忌混淆醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療事故的界限．醫(yī)師報，2008年10月30日．

［4］ 楊俊、杜梅林、馬歡．建立醫(yī)療意外風(fēng)險分擔(dān)及賠償機制的探討．醫(yī)院院長論壇，2010，11(6):22-25．

［5］ 章成斌、吳代莉．第三方調(diào)解醫(yī)療糾紛機制的實踐與探索．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(1):109-116．