朱衛(wèi)華
應(yīng)用氣囊止血帶改善術(shù)中的出血狀況,屬于醫(yī)療輔助用具,能夠快速、方便的止血,且成本低、體積小、攜帶方便,適合大規(guī)模推廣[1]。氣囊止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),壓力過(guò)高,易出現(xiàn)局部缺血性損傷,以及全身?yè)p傷。合理使用氣囊止血帶以及積極有效的預(yù)防護(hù)理是關(guān)鍵。
1.1 血壓變化 ①休克:肢體缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng),恢復(fù)血流灌注后,往往出現(xiàn)血壓降低的反應(yīng),輕者血壓稍有降低,脈搏增快,且患者無(wú)自覺(jué),重者血壓劇降,呼吸加快,心悸,易出冷汗,精神癥狀,甚至休克。原因是止血帶去除后,大量血液迅速充盈缺血后的肢體,血液重新分配,有效循環(huán)血量突然減少。其次是去除止血帶時(shí),肢體血管突然開放,無(wú)氧代謝產(chǎn)物回流入循環(huán),抑制心肌的收縮。②血壓升高:動(dòng)脈血壓升高可能與交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)及兒茶酚胺釋放量增加有關(guān)。
1.2 疼痛 氣囊止血帶經(jīng)充氣后會(huì)引起肢體疼痛,在麻醉狀態(tài)下使用鎮(zhèn)靜劑能延長(zhǎng)忍受時(shí)間[3]。結(jié)扎止血帶的部位多出現(xiàn)疼痛、燒灼、麻木、沉重感。主要原因是血管和肌肉等組織受壓后導(dǎo)致疼痛不適,且缺血再灌注造成缺血后水腫,加劇疼痛。
1.3 神經(jīng)損傷 麻醉后神經(jīng)、皮膚對(duì)外界環(huán)境感應(yīng)喪失,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)遲緩或喪失。常見(jiàn)原因是止血帶對(duì)神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致神經(jīng)缺氧,致使神經(jīng)傳導(dǎo)減緩,缺氧后再灌注易引起神經(jīng)水腫、神經(jīng)血管周圍脫髓鞘,刺激內(nèi)皮細(xì)胞再氧合釋放過(guò)氧化物[2]。神經(jīng)壓迫時(shí)間越長(zhǎng),損傷越大。
1.4 內(nèi)臟損傷 止血帶損傷的靶器官是肺臟,表現(xiàn)為水腫、瘀血、急性肺充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及肺缺血。內(nèi)臟缺血后再灌注,引起多種介質(zhì)的變化,如細(xì)胞表面電荷增多,血小板和PMN黏附內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血管通透性增加,易引發(fā)急性呼吸衰竭,也有導(dǎo)致腸黏膜內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死。
1.5 其他損傷 止血帶可引起全身炎性反應(yīng),累及骨骼和肌肉,還可引起水泡、肢體壞死、急性腎衰竭等。
2.1 止血帶損傷的預(yù)防 ①選用合適的止血帶:氣囊式止血帶由于其構(gòu)造導(dǎo)致氣囊內(nèi)壓力不均一,結(jié)扎部位下方壓力較大,邊緣較小。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)使用目的及患者實(shí)際情況選用適合的止血帶,考慮止血帶的寬度和壓力。止血帶的寬度很重要,患者的四肢長(zhǎng)短均不同,寬度越大,壓力越小,太寬則壓力不夠。②合理綁扎止血帶、充氣及松氣:綁扎時(shí)應(yīng)排空氣囊止血帶的所有氣體,避免起皺,肢體贅肉較多時(shí)可用手向遠(yuǎn)側(cè)牽引,綁扎時(shí)盡量避開前臂,防治突破性出血、耐受降低等。充氣時(shí)應(yīng)快速,避免產(chǎn)生血管內(nèi)瘀血。為減少肢體受壓時(shí)間,可采用不同部位交替綁扎。使用前確定氣囊密封是否良好。松氣時(shí)要緩慢,止血帶解下后密切注意患者血壓、呼吸、脈搏等反應(yīng)。③選用合適的壓力和綁扎時(shí)間:壓力越大,持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),造成的損傷越大,因此控制壓力和綁扎時(shí)間至關(guān)重要,應(yīng)在能達(dá)到止血作用的同時(shí)盡量減小壓力。傳統(tǒng)觀點(diǎn)是收縮壓上肢70 mm Hg,下肢100 mm Hg[3]。對(duì)成人來(lái)說(shuō),一般下肢最大壓力不超過(guò)80KPa,兒童可適當(dāng)降低。止血帶的安全時(shí)限一般不超過(guò)2 h,應(yīng)每小時(shí)松開一次,高原環(huán)境下,視實(shí)際情況而定,可根據(jù)氣壓、氣溫調(diào)節(jié)使用時(shí)間。④缺血預(yù)處理:即對(duì)肢體多次短時(shí)間斷性缺血與再灌注的處理,延長(zhǎng)機(jī)體耐受時(shí)間。注意觀察神經(jīng)、骨骼的組織變化。
2.2 止血帶損傷的護(hù)理措施 ①藥物治療:給予HMG-輔酶A還原酶抑制劑,可以減輕患者水腫程度,服用可樂(lè)定可大大減少止血帶造成的疼痛,降低交感神經(jīng)活動(dòng),通過(guò)抑制去甲腎上腺素,促進(jìn)血壓降低。研究發(fā)現(xiàn),局部滴注川芎嗪能降低肢體損傷。常用的治療藥物旨在清除氧自由基、應(yīng)用受體拮抗劑、Ca2+拮抗劑、改善微循環(huán)等。氧自由基清除劑有效減少過(guò)氧化物的產(chǎn)生,保護(hù)細(xì)胞膜;受體拮抗劑調(diào)節(jié)Ca2+代謝,減輕水腫和對(duì)線粒體的損傷,加快恢復(fù)。中藥成分丹參能降低血粘度,抑制自由基反應(yīng),提高組織耐受力[4]。②低溫處理:經(jīng)低溫處理后,再灌注,發(fā)現(xiàn)肌肉組織損傷較常溫時(shí)低,能夠起到保護(hù)肢體的作用。③臨床護(hù)士要掌握止血帶的禁忌證以及不良反應(yīng),正確使用止血帶。如遇到不良反應(yīng)時(shí),要采取合適的方法進(jìn)行救治。
止血帶經(jīng)歷數(shù)次改進(jìn),主要應(yīng)用于四肢手術(shù),包括骨折復(fù)位、肢體腫塊或囊腫切除、神經(jīng)探查、肌腱修復(fù)、骨移植、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、截肢術(shù)、肢體再植術(shù)等,應(yīng)用得當(dāng)?shù)脑?,功能顯著,否則,不但影響止血效果,還會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥。因此對(duì)于止血帶的正確使用及預(yù)防護(hù)理要特別注意。
[1]潘瓊?cè)A.個(gè)體化電動(dòng)氣囊止血帶壓力在四肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用及體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(35):198-199.
[2]吳卓.應(yīng)用寬氣囊止血帶預(yù)防下肢手術(shù)副損傷的研究.現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(8):66-67.
[3]王蘭芬,鄧麗娟,梁茜.氣囊止血帶在四肢手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展.華夏醫(yī)學(xué),2012,25(3):423-425.
[4]曹鳳,曹潔,李燕玲,等.氣囊止血帶不同放氣方式在股骨下段內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用.上海護(hù)理,2012,12(1):13-16.