徐穎

以腹痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死又稱胃腸型心肌梗死, 是一種特殊類型的心肌梗死, 如同時伴有心電圖的延遲改變, 臨床上極為少見, 極易造成急性心肌梗死的誤診及治療的延遲。遼寧省蓋州市中心醫(yī)院內(nèi)科于2012年收治1例典型病例報告如下。

1 臨床資料

患者男性, 42歲, 2012年8月17日午餐飲酒后突發(fā)左上腹疼痛2 h來院就診, 同時伴有惡心嘔吐少量咖啡樣物,面色蒼白, 大汗淋漓, 輾轉(zhuǎn)難安, 無心前區(qū)悶痛表現(xiàn)。急診常規(guī)查心電圖檢查為竇性心律, 62次/min, 無特異性改變。查體：BP 100/75 mmHg, P 62次/min, R 21次/min, 神清, 急性病容, 精神不振, 雙肺音清, 心率62次/min , 律齊, 第一心音弱, 上腹部查體無固定壓痛點, 無肌緊張, 以腹痛待查收入院。因其明確的飲酒史, 入院后予以急查血尿淀粉酶排除急性胰腺炎, 并按急性胃炎常規(guī)解痙、抗炎治療, 均無明顯好轉(zhuǎn)。期間淀粉酶回報正常, 并行腹部超聲檢查, 排除腹部血管瘤及腎臟結(jié)石等其他引起急性腹痛的疾患, 并動態(tài)監(jiān)測心電圖ST-T均無異常變化。入院4 h余復(fù)查心電圖STII、STIII, avF 導(dǎo)聯(lián)上抬0.05 mmV, 遂考慮為急性下壁心肌梗死,急查心肌酶異常升高, 按心肌梗死系統(tǒng)治療, 癥狀明顯緩解。當(dāng)日監(jiān)測心電圖, ST-T無動態(tài)演變, 無病理性Q波, 復(fù)查心肌酶譜符合急性心肌梗死改變。于入院第3日查心電圖示竇性心動過緩58次/min, II、III、avF 出現(xiàn)QR波, 繼續(xù)常規(guī)治療,3周后患者痊愈出院。

2 討論

此病例特點為突然出現(xiàn)的上腹疼痛, 伴惡心嘔吐, 早期心電圖正常, 無急性心肌梗死的表現(xiàn), 腹痛掩蓋其臨床表現(xiàn),而其明確的飲酒史更易誤診為急性胃炎、急性胃腸炎、潰瘍穿孔和急性胰腺炎等消化道疾病。

胃腸型心肌梗死發(fā)生機制可能為心膈神經(jīng)面心梗后刺激膈肌而影響膈神經(jīng)出現(xiàn)牽涉痛, 放散至上腹部, 亦可能與壞死心肌刺激迷走神經(jīng)有關(guān)；心電圖早期正常的急性心肌梗死發(fā)生機制可能由于梗死范圍小, 部位位于冠脈遠(yuǎn)端或為心肌梗死極早期, 或多為多處梗塞, 包繞性心內(nèi)膜下心梗, 因梗塞向量互相抵消, 心電圖圖像變換化可能延遲出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計,約10%～15%的急性心肌梗死因心電圖表現(xiàn)不典型或僅有不肯定變化而難以作出肯定診斷, 此時應(yīng)結(jié)合血清酶學(xué)的檢查。

本例患者臨床表現(xiàn)不典型, 心電圖早期無特異性改變,依血清酶學(xué)的改變方能確診。因臨床上對以腹痛為首發(fā)癥狀,早期心電圖表現(xiàn)正常的心梗病例缺乏認(rèn)識, 經(jīng)驗不足, 極易造成誤診。所以如有以腹痛為首發(fā)癥狀伴有惡心嘔吐, 反復(fù)發(fā)作, 腹部無固定壓痛或肌緊張, 不能用胃腸痙攣疾病解釋,心電圖表現(xiàn)正常者, 應(yīng)及時做心肌酶譜檢查機心電圖動態(tài)監(jiān)測, 以免延誤診斷。