鄒廣玲 吳艷君 于波

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病之一，多囊卵巢綜合征的發(fā)病原因目前尚不清楚，目前認(rèn)為與內(nèi)分泌功能紊亂、下丘腦、垂體平衡失調(diào)有關(guān)。情緒、環(huán)境的因素可能成為本病誘因［1］。現(xiàn)對(duì)2011年1月至2012年6月收治的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者40例，采用氯米芬(CC)治療臨床療效分析如下。

1 臨床資料

本組收治的40例門診收治多囊卵巢綜合征(PCOS)，年齡21～38歲，平均34歲。目前認(rèn)為診斷PCOS的主要標(biāo)準(zhǔn)為:①持續(xù)無排卵;②高雄激素;③高雄激素的臨床特征;④排除其他病因。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①胰島素抵抗;②黃體生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)≥2～3;③與高雄激素相關(guān)的間隙性無排卵;④多毛癥。

2 結(jié)果

氯米芬治療，治愈20例，有效12例，無效8例，總有效率為78%，排卵率為80%，受孕率為50%。隨著年齡、體重指數(shù)(BMI)的增加及高雄激素血癥的程度而下降。

3 討論

PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌疾病之一，其臨床特征以稀發(fā)排卵、多毛、痤瘡等高雄激素血癥及卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣?，無排卵性不孕的主要原因，相應(yīng)的促排卵治療也是解決PCOS不孕患者的最常用手段［2］。促排卵治療，隨著對(duì)PCOS研究的深入，高分辨超聲廣泛應(yīng)用于卵巢形態(tài)的檢查以及助孕技術(shù)的進(jìn)步，研究者能對(duì)人類不同發(fā)育階段的卵泡微環(huán)境的自分泌、旁分泌調(diào)控物質(zhì)進(jìn)行研究，促排卵方案也隨著有所改善，排卵率有所提高，而卵巢過度刺激綜合征(OHSS)及多胎率有所下降。氯米芬(CC)自20世紀(jì)60年代以來，氯米芬一直是PCOS患者促排卵治療的首選方案。其用法簡(jiǎn)單，口服不需B超監(jiān)測(cè)排卵是其優(yōu)點(diǎn)。氯米芬CC是一種三苯乙烯衍生物，兼有類雌激素和抗雌激素的特性。但一般情況下其僅僅發(fā)揮雌激素拮抗劑或抗雌激素作用，以抗雌激素作用為主，其弱雌激素作用僅僅在內(nèi)源性雌激素水平非常低的時(shí)候才表現(xiàn)出來。CC結(jié)構(gòu)上與雌激素類似，可與雌激素競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞核內(nèi)的雌激素受體，但結(jié)合時(shí)間長(zhǎng)，從而干擾受體的循環(huán)，從而耗竭受體。在下丘腦，雌激素受體的消耗抑制了循環(huán)中雌激素的作用，使循環(huán)中的雌激素水平降低，從而解除雌激素負(fù)反饋，下丘腦因此反射性地釋放GnRH，刺激垂體釋放Gn(即FSH和LH)，作用于卵巢使卵泡發(fā)育。對(duì)于有排卵的婦女，CC增加了GnRH的脈沖頻率，但對(duì)于PCOS無排卵婦女(脈沖頻率已經(jīng)異常升高)則增加的是脈沖的振幅而不是頻率。

自然周期或黃體酮誘導(dǎo)的月經(jīng)周期的第2～5天開始運(yùn)用，連用5 d。第2天或第5天用藥的排卵率和受孕率相近。閉經(jīng)的婦女在排除妊娠后即可開始用藥。誘發(fā)排卵的劑量與體重指數(shù)有關(guān)，但很難確定她們具體需要多大劑量。一般情況下，肥胖婦女需要較大劑量，到目前為止，還沒有有效的臨床或?qū)嶒?yàn)室參數(shù)可以幫助預(yù)測(cè)誘發(fā)排卵的劑量。在PCOS治療中，氯米芬的用法從月經(jīng)第3～5天應(yīng)用氯米芬50 mg/d，每天晚上睡前半小時(shí)服用，連用5 d。在氯米芬促排卵中，其雌激素的拮抗作用對(duì)受孕率有一定的影響，但由于方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，患者使用方便，且效果良好，仍為廣大醫(yī)師和患者接受?？梢栽趹?yīng)用氯米芬后注意補(bǔ)充雌激素，如補(bǔ)佳樂lmg/d，共用5 d。PCOS患者早用CC可使更多卵泡發(fā)育，對(duì)內(nèi)膜影響小，推廣應(yīng)用后可能得到更高的妊娠率。因此，CC的最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)還需要進(jìn)一步研究。約75%～80%PCOS患者CC治療后發(fā)生排卵。但隨著年齡、體重指數(shù)(BMI)的增加及高雄激素血癥的程度而下降［3］。排卵率和妊娠率極不一致，一般情況下絕大部分妊娠發(fā)生在起始的6個(gè)排卵周期，很少超過12個(gè)周期，6個(gè)治療周期的累積出生率為50%～60%。經(jīng)過9個(gè)排卵周期后的累積妊娠率達(dá)73%。因此，治療周期應(yīng)控制在6個(gè)排卵周期，可征求患者意見，最多不超過12個(gè)周期。如未妊娠，建議患者選擇二線治療:FSH促排卵或腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(LOD)。因?yàn)殡S著年齡增加生育力下降，35歲以上婦女不宜延長(zhǎng)治療時(shí)間，經(jīng)過3～6個(gè)周期CC誘發(fā)排卵治療未妊娠則需要排除其他不孕因素或改變治療方案。

［1］陳千里，陳萬里.來曲唑與克羅氯米芬應(yīng)用于多囊卵巢綜合征患者促排卵效果的比較研究.中國(guó)婦幼保健，2010，25(29):106-107.

［2］李予，楊冬梓，阿比德.來曲唑、他莫昔芬和氯米芬治療多囊卵巢綜合征不孕療效比較.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(8):606-608.

［3］李剛，谷玲.超聲引導(dǎo)介入穿刺治療多囊卵巢綜合征45例臨床分析.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(3).