董智強(qiáng)

脾損傷常見約占閉合性腹部損傷46%，其中約90%為急性脾破裂，包括脾包膜下血腫、脾包膜破裂，脾實質(zhì)撕裂，爆震或粉碎傷，脾蒂撕裂等［1］。選取2009年6月至2012年6月收治的脾臟損傷患者46例行臨床治療療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的46例脾臟損傷患者，其中男47例，女9例，年齡8～68歲，平均38歲。均為腹部閉合損傷，致傷原因:車禍傷20例，鈍器及拳擊傷2例，撞擊傷10例，墜落傷5例。均有腹部外傷史，表現(xiàn)有腹痛、腹部壓痛、反跳痛。絕大多數(shù)在1 h內(nèi)就診。脾臟外科學(xué)術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級8例，Ⅱ級26例，III級10例，III級2例。行非手術(shù)治療6例，40例手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 非手術(shù)治療方法 入ICU密切監(jiān)測生命體征，定期專職醫(yī)生體檢;第3、7天復(fù)查CT，對比脾傷情和腹腔積血演變;系統(tǒng)監(jiān)測血細(xì)胞比容不低于25%;絕對臥床，1周后逐步室內(nèi)活動;血流動力學(xué)、腹部癥狀體征平穩(wěn)3 d轉(zhuǎn)回普通病房觀察;出院前和出院后3個月復(fù)查CT，觀察脾傷愈合及血腫吸收情況;3個月內(nèi)限制體力勞動。

1.2.2 手術(shù)治療 Ⅱ型:用止血藥如止血膠局部止血。Ⅲ型:脾實質(zhì)內(nèi)血腫治療原則是清除血腫和失活脾組織，脾破裂縫合修補(bǔ)。以手指或無創(chuàng)血管鉗控制脾門血管后，切開血腫清除血塊，縫扎出血血管。實質(zhì)創(chuàng)緣清創(chuàng)加網(wǎng)膜墊縫合之。縫合修補(bǔ)時不要留死腔。

2 結(jié)果

行非手術(shù)治療6例，40例手術(shù)治療，行脾修補(bǔ)術(shù)、脾動脈結(jié)扎術(shù)、脾部分切除術(shù)及脾切除手術(shù)，成功率92%。臥床時間6～19 d，平均13 d。所有患者均痊愈出院。

3 討論

脾臟破裂占腹部鈍性損傷的20% ～50%，多見于男性和年輕人，居腹腔臟器損傷的第2位，是最常見的鈍性腹部臟器損傷，死亡率為3% ～23%，合并脾蒂或大血管損傷者死亡率高達(dá)70%，其高病死率還與傷者全身多發(fā)傷有關(guān)。脾破裂分為外傷性、自發(fā)性和醫(yī)源性三類，其中，因外界作用造成的外傷性或延遲脾破裂占絕大多數(shù)(85%)［2］。腹部穿透性損傷時，脾損傷診斷多不困難。鈍性腹部損傷時，脾損傷診斷，除癥狀、體征外，要根據(jù)全身情況、血流動力學(xué)情況選擇相應(yīng)的診斷性檢查。

保守治療的作用被大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)同，經(jīng)治療病例逐步增多，尤其在兒童組中成功率較高，而成人仍以外科治療為主。脾臟對機(jī)體免疫、抗原和衰老血細(xì)胞清除、凝血機(jī)制、內(nèi)分泌等重要作用不言而喻，現(xiàn)代脾外科認(rèn)為應(yīng)盡可能保留患者脾臟的功能。脾破裂外科治療的預(yù)后往往取決于基礎(chǔ)性疾病、病情的嚴(yán)重程度、正確的治療和手術(shù)成功與否，恢復(fù)期根據(jù)病情可以從事輕微的體力活動。大部分非手術(shù)治療以CT診斷為基礎(chǔ)，CT診斷符合率較高，但不能準(zhǔn)確預(yù)知預(yù)后。手術(shù)治療多選擇臨床評估分級，故比較手術(shù)和非手術(shù)療效的差異很困難。血液動力學(xué)穩(wěn)定和單純性脾外傷的腹部鈍性損傷者可以暫不理會臨床分級行非手術(shù)治療。兒童非手術(shù)治療成功率可達(dá)80%，明顯高于成人。

手術(shù)治療適用于各種脾被膜或脾實質(zhì)裂傷，在游離脾周圍韌帶、控制脾蒂后迅速將破裂脾臟提出至切口外便于處理。國外20世紀(jì)60～70年代就已開展脾修補(bǔ)手術(shù)，我國起步較晚，但開展脾保留性手術(shù)的單位日益增多，可選擇較成熟的術(shù)式達(dá)數(shù)十種，包括脾縫合修補(bǔ)、生物膠黏合、遠(yuǎn)紅外或電凝止血、脾部分切除、脾動脈結(jié)扎和栓塞、網(wǎng)罩包裹或捆扎、自體脾組織片網(wǎng)膜囊移植、自體帶蒂脾組織腹膜后移植等以及多種術(shù)式的不同組合［3］。有學(xué)者估計急性脾損傷中，約50%脾臟是可以保留的，唯一并發(fā)癥是術(shù)后早期出血(3%以下)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和處理及時者少有危險。脾破裂修補(bǔ)的危險不超過無脾的危險。如為脾臟表淺性破裂可先用手指壓迫，用細(xì)腸線或絲線結(jié)扎或縫扎活動性出血點，用生物制劑黏合破裂口。若效果不滿意可采用縫合修補(bǔ)，在充分游離脾臟并控制脾蒂血流、縫扎或結(jié)扎出血點后縫合修補(bǔ)脾破裂。用可溶性膠原墊片或紗布、聚四氯乙烯(特氟隆)等防止縫線切割組織，修補(bǔ)后留下針眼滲血用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑。脾裂口處填塞和覆蓋網(wǎng)膜也能對其起壓迫作用。脾破裂修補(bǔ)平均成功率是45%。一般I、Ⅱ級脾損傷爭取非手術(shù)治療，Ⅱ、Ⅲ級者可行各種脾修補(bǔ)等保脾手術(shù)，Ⅳ、V級嚴(yán)重脾損傷宜行部分或全脾切除術(shù)。切脾后何以致機(jī)體免疫力下降或病菌敏感性增加的分子機(jī)制，已得到初步證實。

［1］強(qiáng)譜，王慶華.脾損傷的非手術(shù)治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(3):258.

［2］馬興龍.外傷性延遲性脾破裂臨床實例分析.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，29(1):51-52.

［3］王志武.云南白藥治療肝脾腫大46例臨床觀察.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2010，12(11):135-135.