李蔚為 韋企平

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科

韋企平教授從事臨床及教學(xué)工作38年，辛勤耕耘，治驗(yàn)豐厚，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診療多種疑難眼病，對(duì)各種內(nèi)障、外障眼病均有其臨證特長(zhǎng)。現(xiàn)舉5例治療外障眼病案例經(jīng)驗(yàn)，供同道參考。

“障”是遮蔽之意，眼科病癥雖多，但按其部位來(lái)分，則為外障與內(nèi)障。外障是肉輪、血輪、氣輪、風(fēng)輪等部位病變的總稱。韋教授認(rèn)為外障眼病首重風(fēng)火二邪，又不惟獨(dú)風(fēng)火。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒、濕、燥、熱諸邪皆可夾風(fēng)害目，外感實(shí)火生風(fēng)動(dòng)血，耗氣傷津；亦可虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，血熱血瘀、氣損陰虧。故治療外障之法，祛風(fēng)清熱為先，勿忘養(yǎng)陰生津，病久扶正為本，重視調(diào)理脾胃，隨證靈活調(diào)整方藥。

1 單純皰疹病毒性角膜炎

易某，女，54歲，2012年4月5日初診?；颊唠p眼紅、磨痛伴視力下降1月余。患者1個(gè)月前感冒后出現(xiàn)雙眼紅、磨痛伴視力下降，在外院診斷“雙眼病毒性角膜炎”，予更昔洛韋、貝復(fù)舒等抗病毒、修復(fù)角膜治療，用藥后無(wú)緩解，遂來(lái)就診。檢查視力右0.12，左 0.12；眼壓 Tn，混合充血（＋），角膜上皮粗糙，點(diǎn)狀浸潤(rùn)，kp（-），Tyn（-），晶狀體輕混，眼底（-）。舌淡紅苔白，脈細(xì)數(shù)。診斷：聚星障（單純皰疹病毒性角膜炎）。證屬肝肺風(fēng)熱。久病正氣已虛，治以疏風(fēng)清熱，兼扶正祛邪。處方：防風(fēng)10 g、白術(shù)20 g、生黃芪30 g、秦皮 10 g、秦艽 10 g、黨參 10 g、魚(yú)腥草 10 g、大青葉 6 g、紫草 10 g、赤石脂 10 g、密蒙花 10 g、生地 10 g。日1劑，水煎服。15劑后癥狀基本解除，上方又連服15劑而愈。

按：韋老師認(rèn)為，在單純皰疹病毒性角膜炎中，以風(fēng)熱侵襲黑睛致病最為多見(jiàn)。風(fēng)熱上犯，稽留風(fēng)輪致黑睛驟生灰白色星點(diǎn)翳障、羞明流淚、磣澀刺痛、抱輪紅赤，治宜疏散風(fēng)熱、清熱解毒祛邪為先，使病邪盡早從外而解。方中防風(fēng)疏風(fēng)散熱、退翳明目。《古今醫(yī)統(tǒng)》曰:“防風(fēng)，散風(fēng)邪明目?！痹谑枭L(fēng)熱的基礎(chǔ)上兼清熱解毒，選用秦艽、秦皮、大青葉、魚(yú)腥草等，秦艽、秦皮合用有抑制HSV-Ⅰ引起的細(xì)胞病變，保護(hù)角膜上皮屏障，減少病毒在細(xì)胞內(nèi)繁殖的作用〔1〕。魚(yú)腥草、大青葉都有明顯的抗單純皰疹病毒作用。另外，老師在組方選藥中，常適當(dāng)選用養(yǎng)陰清熱生津之品，如生地、天花粉、玄參之類，因風(fēng)熱之邪易傷津耗液，加之治療過(guò)程中應(yīng)用風(fēng)藥辛燥，配伍養(yǎng)陰清熱藥，可防止進(jìn)一步耗傷陰津。風(fēng)熱壅盛，脈絡(luò)瘀滯，白睛混赤或抱輪紅赤，當(dāng)選配涼血散瘀之品如生地、紫草等藥，以利于清血分邪熱、疏通經(jīng)絡(luò)、減輕熱勢(shì)。赤石脂是一種具有活血化瘀作用的收斂藥，既可收斂生肌，又可活血化瘀，用于角膜潰瘍治療，具有促進(jìn)潰瘍愈合和控制病情發(fā)展的良好作用。此患者病情日久，遷延不愈，日久傷陰，陰虛無(wú)力抗邪，邪氣久留不解，故方中密蒙花養(yǎng)陰清熱、退翳明目，減少角膜翳膜形成。吾師認(rèn)為此患者病久正虛邪戀，此時(shí)以脾胃氣虛為本，風(fēng)熱證為標(biāo)。“邪以正為本，欲攻其邪，必顧其正?！敝委熞私∑⒁鏆庖灾伪荆铒L(fēng)清熱退翳以治標(biāo)，方中加用白術(shù)、黃芪，一則補(bǔ)脾益氣，只有脾胃健旺，氣血生化之源充足，五臟和調(diào)，六腑潤(rùn)澤，正氣充盛，抗邪能力強(qiáng)勁，邪氣難以向縱深發(fā)展，才能徹底清除余邪。二則黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥配伍為玉屏風(fēng)散，益氣固表，扶助正氣，可以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體抗病毒和清除潛伏病毒能力，降低疾病復(fù)發(fā)〔2〕。

2 鞏膜炎案

王某，男，65歲，2011年9月15日初診，右眼發(fā)紅，陣發(fā)性疼痛4年?；颊?008年起右眼紅、疼痛，在某西醫(yī)院就診，診斷為“右眼淺層鞏膜炎”予1%醋酸潑尼松龍滴眼液（百力特）點(diǎn)眼治療，病情好轉(zhuǎn)。2010年右眼鞏膜炎復(fù)發(fā)，右眼暗紅充血、疼痛，又點(diǎn)用1%醋酸潑尼松龍滴眼液，癥狀減輕，但時(shí)好時(shí)壞?，F(xiàn)右眼紅，略痛，口干，眠差，舌紅少苔，脈細(xì)。檢查：視力右 0.8，左 0.8，眼壓右 22mmHg，左 20mmHg，右眼顳側(cè)球結(jié)膜深層充血，有觸痛，未見(jiàn)結(jié)節(jié)隆起。診斷：右眼火疳（右眼淺層鞏膜炎）。證屬肝肺風(fēng)熱，久病陰虛。治以清瀉肝肺之火，兼養(yǎng)肺陰。處方：桑白皮 10 g、地骨皮10 g、夏枯草15 g、連翹15 g、赤芍15 g、丹皮 15 g、黃芩 10 g、北沙參 10 g、麥冬 10 g、密蒙花10 g。日1劑，水煎服。15劑后已無(wú)疼痛，局部無(wú)壓痛，口干好轉(zhuǎn)。此后兩次復(fù)診，病情穩(wěn)定。

按：鞏膜炎中醫(yī)屬“火疳”，本病病程緩慢，易反復(fù)發(fā)作。吾師認(rèn)為，在鞏膜炎中，主要是心、肺、肝經(jīng)火邪夾風(fēng)，脈絡(luò)瘀阻，久而兼虛。本例病情反復(fù)，系肝肺熱邪傷陰化火，則口干、便干、舌紅。熱久必瘀，脈絡(luò)瘀阻，故白睛紫暗，目珠疼痛。治療上以清瀉肝肺火熱為本，兼活血化瘀以止痛。方用桑白皮、黃芩清肺熱，夏枯草清肝明目散結(jié)，赤芍、丹皮清熱涼血，麥冬、北沙參養(yǎng)陰生津。諸藥合用邪熱除，瘀血消，陰虛無(wú)，諸證愈。

3 過(guò)敏性結(jié)膜炎案

宋某，女，45歲，2011年9月1日初診，雙眼癢紅、不適，間斷發(fā)作3年。曾診斷“雙眼過(guò)敏性結(jié)膜炎”，用吡嘧司特鉀（研立爽）滴眼液和妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液交替點(diǎn)眼，眼癢癥狀時(shí)好時(shí)壞，遂來(lái)就診。現(xiàn)眼癢，眼紅，眼干，口干咽燥，二便調(diào)，眠佳，舌淡苔薄，脈細(xì)。查視力右1.2，左1.0，眼壓右13.4 mmHg，左 13.1 mmHg，SchirmerⅠ試驗(yàn)：右眼 12 mm，左眼15 mm，雙結(jié)膜充血，無(wú)睫狀充血，角膜清，kp（-），Tyn（-），眼底：大致正常。 診斷：目癢（雙眼過(guò)敏性結(jié)膜炎），證屬風(fēng)熱壅目。治法：祛風(fēng)清熱，活血消滯。處方：防風(fēng)10 g、荊芥10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、生地 15 g、白芍 10 g、菊花 10 g、桑葉 10 g、木瓜 10 g、全蟲(chóng) 3 g、苦參 10 g、白蘚皮 10 g，日 1 劑，水煎服。并配合點(diǎn)吡嘧司特鉀滴眼液+氧氟沙星眼藥膏。15劑后復(fù)診：眼紅癢減輕，右眼有異物感。視力右1.0，左 1.0，眼壓右 20 mmHg，左 21 mmHg，SchirmerⅠ試驗(yàn)：右眼10 mm，左眼12 mm，余同前?；颊卟【糜嘈拔幢M，血虛生風(fēng)，治以養(yǎng)血熄風(fēng)，又方當(dāng)歸15 g、川芎10 g、柴胡 10 g、木瓜 10 g、伸筋草 10 g、桑葉 10 g、生地 15 g、菊花 10 g、丹皮 10 g、赤芍 10 g，15 劑，眼癢減輕，異物感消失。

按：過(guò)敏性結(jié)膜炎中醫(yī)屬“目癢”，吾師認(rèn)為，此病重點(diǎn)是“風(fēng)”，方中用防風(fēng)、荊芥、木瓜等祛其外風(fēng)；四物湯養(yǎng)血活血，丹皮、赤芍涼血清絡(luò)化滯，取其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；一診中用白芍偏于斂陰和血，二診改為赤芍，為加強(qiáng)散血行瘀之力量；用苦參、白蘚皮清熱燥濕祛風(fēng)止癢，桑葉、菊花祛風(fēng)清肝明目。

4 干眼案

鄧某，女，49歲，2011年10月27日初診，雙眼干澀不適間斷發(fā)作6年?；颊?年間雙眼干澀、異物感，曾多次就診，診斷為干眼，長(zhǎng)期予玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼療效不明顯?，F(xiàn)眼干澀、異物感，口干咽燥，煩躁易怒，眠差，舌暗紅干燥苔薄，脈細(xì)。視力右1.0，左1.0，眼壓右 16.1 mmHg，左 14.5 mmHg，SchirmerⅠ試驗(yàn)：右眼5 mm，左眼4 mm，BUT≤5秒，角膜熒光素染色陰性。眼前節(jié)（-），眼底正常。診斷：白澀癥（干眼），證屬肝腎陰虛兼有肺熱。治法：滋陰清熱，養(yǎng)肝明目。方用桑菊增液湯加減，生地15g、麥冬10 g、天冬 10 g、石斛 10 g、北沙參15 g、花粉10 g、枸杞子10 g、桑葉 10 g、菊花 10 g、百合 15 g、遠(yuǎn)志 10 g、炒棗仁20 g，并配合局部滴用不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液。服藥14劑后，癥狀明顯減輕；隨診在原方基礎(chǔ)上據(jù)癥加減，并隨癥狀減輕，囑隔日1劑，每周3劑。病情至今一直穩(wěn)定，未再加重。

按：干眼中醫(yī)認(rèn)為屬于“白澀癥”，《眼科大全》謂本病“目珠外，神水枯澀而不潤(rùn)澤”，“睛不清而珠不瑩潤(rùn)”指出了本病的特點(diǎn)。肝開(kāi)竅于目，淚為肝之源，肝腎同源，腎為水之下源，肺為水之上源，脾主運(yùn)化水濕,因此本病的臟腑病機(jī)與肺、肝、腎、脾關(guān)系密切。韋老師根據(jù)多年治療干眼的臨床經(jīng)驗(yàn)擬定的桑菊增液湯，方中桑葉具有疏風(fēng)清熱、清肝明目之功效；菊花可疏風(fēng)清熱、解毒明目；生地既能滋陰補(bǔ)腎又能清熱涼血；百合滋陰潤(rùn)肺，清心除煩；遠(yuǎn)志、炒棗仁寧心安神；麥冬、石斛、枸杞子、北沙參、花粉具有滋陰清熱、益胃生津、養(yǎng)肝明目功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，枸杞子中胡蘿卜素及石斛中生物堿具有提高免疫力、解熱鎮(zhèn)痛、提高耐缺氧能力的功效。因此推測(cè)可能通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)、免疫功能，促進(jìn)淚腺細(xì)胞及杯狀細(xì)胞的分泌功能，增強(qiáng)了淚膜的穩(wěn)定性；并能促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)〔3〕。

5 反復(fù)發(fā)作瞼板腺炎案

宗某，男，8歲，2011年10月20日初診，家長(zhǎng)代訴患兒近期雙眼交替反復(fù)發(fā)作眼瞼紅腫，現(xiàn)左胞瞼局部輕度紅腫7天。平素納差，便溏。查體：視力右1.2，左 1.0，眼壓右 18.5 mmHg，左 19.6 mmHg，左眼上瞼皮膚微紅腫，局部有壓痛并觸及約綠豆大硬結(jié)，結(jié)膜充血（+），角膜清，眼底（-）。 舌淡紅有齒痕，苔薄黃，脈滑數(shù)。診斷：左眼針眼（瞼板腺炎）。證屬脾胃伏熱。治以清解脾胃伏熱，扶正祛邪。處方：化堅(jiān)二陳湯加減，白僵蠶 6 g、黃連 3 g、陳皮 6 g、姜半夏 6 g、茯苓6 g、炙甘草6 g、夏枯草6 g、丹皮6 g、雞內(nèi)金10 g、金銀花6 g、野菊花6 g。日1劑，水煎服。15劑后上述癥狀基本緩解，原硬結(jié)變小；繼服7劑后左眼瞼硬結(jié)消除。

按：中醫(yī)認(rèn)為瞼板腺炎屬于“針眼”，本病病在胞瞼，胞瞼在臟屬脾，胞瞼紅腫癢痛，多屬脾經(jīng)風(fēng)熱，胞瞼紅腫不甚，反復(fù)發(fā)病者，多屬脾虛，余熱未盡。吾師認(rèn)為，脾胃是后天之本，氣血化生之源，臟腑經(jīng)絡(luò)之根，是人體賴以生存的倉(cāng)稟。同時(shí)脾胃又有保衛(wèi)機(jī)體、抗邪防病之功，在疾病的預(yù)防和治療上起著重要的作用。治療過(guò)程中，應(yīng)時(shí)時(shí)注重扶助胃氣，只有胃氣強(qiáng)，谷氣旺，脾氣盛,運(yùn)化健，氣血旺盛,化源充足，正氣充盈，才能縮短療程，提高治愈率。方中黃連清脾胃積熱；夏枯草清肝散結(jié)；丹皮涼血、散血分瘀熱；金銀花、野菊花清熱解毒；陳皮、半夏、茯苓、甘草、雞內(nèi)金健脾理氣和中。諸藥合用，共收清解脾胃伏熱，扶正祛邪之功。

[1]王永炎.今日中醫(yī)眼科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000：57.

[2]亢澤峰.益氣解毒方治療復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27（1）：75.

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