宋 艷 王敏玲 郝小波

2廣西中醫(yī)學(xué)院眼科2010級(jí)研究生

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2007年1月至2012年1月在廣西中醫(yī)學(xué)院一附院眼科和神經(jīng)內(nèi)科診斷為視神經(jīng)及視路疾病的住院患者為研究對(duì)象，已除外由視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變及青光眼所致的視神經(jīng)疾病患者，共243人，其中男性109人，女性134人，年齡3～80歲。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)上述研究對(duì)象每年的病例數(shù)以及病種構(gòu)成，分析變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，構(gòu)成比的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2007年—2011年廣西中醫(yī)學(xué)院—附院神經(jīng)眼科疾病構(gòu)成[病例數(shù)（構(gòu)成比/%）]

2 結(jié)果

近5年我院神經(jīng)眼科疾病患者人數(shù)逐年增長(zhǎng)，排在前5位的病種分別是視神經(jīng)炎88例（36.21%）、視神經(jīng)萎縮75例（30.86%）、視神經(jīng)脊髓炎31例（12.76%）、缺血性視神經(jīng)病變 20 例（8.23%）、外傷性視神經(jīng)損傷 16 例（6.58%）（表1，圖 1～圖 2）。視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎、視神經(jīng)萎縮的患者人數(shù)逐年增加，視交叉后通路和視皮質(zhì)病變近2年也有增長(zhǎng)趨勢(shì)，但總體上看，病例數(shù)增長(zhǎng)與年度構(gòu)成比的變化并不完全一致，比如前3位病種的構(gòu)成比均存在或增或減的波動(dòng)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，每年各病種的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 對(duì)神經(jīng)眼科患者增加及病種變化原因的分析

近5年我院神經(jīng)眼科疾病的住院患者有明顯增多趨勢(shì)，分析可能的原因有：（1）與醫(yī)院近幾年的發(fā)展有關(guān)。隨著我院的發(fā)展，患者就診率增高，住院病人增多。（2）可能是此類疾病的發(fā)生率確有增高。隨著現(xiàn)代人生活條件改善，飲食結(jié)構(gòu)變化，外界環(huán)境的改變，導(dǎo)致一些疾病的多發(fā)，如高血壓、糖尿病、高血脂、高血黏癥等，前部缺血性視神經(jīng)病變已成為視神經(jīng)疾病的第二位原因〔1〕。從本文結(jié)果來看，我院近年前部缺血性視神經(jīng)病變患者確有增多趨勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。（3）神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的提高，使臨床確診病例不斷增多。MRⅠ對(duì)軟組織分辨力較好，不受骨質(zhì)干擾，對(duì)眼部尤為適宜，是檢查視神經(jīng)病的主要方法。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道MRⅠ對(duì)疑有急、慢性視神經(jīng)損害病人的敏感性為89%，特異性為100%，精確度為88%〔2〕，可提高對(duì)視神經(jīng)炎的診斷，對(duì)有些可累及視神經(jīng)的顱內(nèi)病變?nèi)缒X垂體瘤、顱咽管瘤等更是首選檢查方法。影像技術(shù)的發(fā)展提高了臨床上對(duì)神經(jīng)眼科疾病的識(shí)別能力。

我院收治的神經(jīng)眼科病種范圍擴(kuò)大，趨于復(fù)雜，應(yīng)該與下列因素有關(guān)：（1）可能與神經(jīng)眼科學(xué)近幾年的發(fā)展有關(guān)。神經(jīng)眼科是一門交叉學(xué)科，至少橫跨眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科3個(gè)學(xué)科，與腦、脊髓、顱、眼眶相關(guān)的眼科問題都屬于神經(jīng)眼科范疇。以往對(duì)疾病的診斷上，眼科醫(yī)師思路狹窄，只關(guān)注眼球，而對(duì)與眼相關(guān)的神經(jīng)問題重視不夠、了解不多，致使采集病史和臨床檢查不完善，容易造成誤診及漏診。而神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成的眼損害比較陌生，往往希望眼科醫(yī)師的協(xié)助診斷〔3〕。隨著全國(guó)范圍內(nèi)神經(jīng)眼科學(xué)習(xí)班的舉辦，神經(jīng)眼科知識(shí)的普及，醫(yī)院及眼科醫(yī)師們開始重視此類疾病，使診斷水平得到提高，收治病種的范圍得以擴(kuò)大。也出現(xiàn)了一些以往對(duì)眼科醫(yī)師來說較復(fù)雜的病種，如視交叉以上視路疾病，以往均是收入神經(jīng)科治療，對(duì)于眼部出現(xiàn)的癥狀大多以會(huì)診的方式處理，眼科亦無系統(tǒng)的處理方法，隨著我院神經(jīng)眼科的發(fā)展，病例和經(jīng)驗(yàn)的積累，此類患者也得到了眼科的系統(tǒng)治療。（2）基因及血液化驗(yàn)方法的使用，提高了一些特殊性、復(fù)雜性神經(jīng)眼病的診斷率。①線粒體DNA檢測(cè)為診斷Leber遺傳性視神經(jīng)病變提供了依據(jù)（目前我院尚無此項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)，通過院際合作，將標(biāo)本郵寄至中山眼科中心分子遺傳研究室來完成檢測(cè)）。②檢測(cè)血清中水通道蛋白4抗體，對(duì)判斷視神經(jīng)炎是否最終轉(zhuǎn)歸為視神經(jīng)脊髓炎具有重要的臨床價(jià)值。水通道蛋白4抗體陽性在視神經(jīng)脊髓炎患者中的敏感性和特異性分別達(dá)到99%和90%，該指標(biāo)已被納入視神經(jīng)脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕（此項(xiàng)檢查仍需通過院際合作完成）。 （3）影像技術(shù)的應(yīng)用。影像醫(yī)學(xué)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展，對(duì)國(guó)內(nèi)神經(jīng)眼科起到了發(fā)展與推動(dòng)的作用。據(jù)報(bào)道，大約65%的顱內(nèi)疾病可表現(xiàn)為眼科癥狀及體征〔5〕，有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死占腦梗死全部患者的近四分之一，其中最多見的腦梗死為腔隙性梗死，腦干、枕葉和小腦梗死〔6〕，而影像技術(shù)如 CT、MRⅠ對(duì)腦梗死往往可明確診斷。

3.2 注意防止漏診、誤診

臨床上對(duì)某些疾病的分類比較籠統(tǒng)，不夠明確，導(dǎo)致漏診或誤診的可能性增高。如視神經(jīng)萎縮，此類患者人數(shù)的增加除與疾病本身的復(fù)雜性有關(guān)外，也與醫(yī)師的診斷水平有一定關(guān)系。既往我們對(duì)視神經(jīng)萎縮的理解是“視神經(jīng)不可逆病理?yè)p害后的最終結(jié)果”，導(dǎo)致臨床上缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師不再追查其病因。近年來人們對(duì)本病有了一些新的認(rèn)識(shí)，新編眼科教材的定義為“外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索因各種原因所致的傳導(dǎo)功能障礙”。由于炎癥、缺血、外傷、遺傳、中毒、青光眼、腫物壓迫、脫髓鞘、營(yíng)養(yǎng)障礙、先天因素等都有可能導(dǎo)致不同程度的視神經(jīng)萎縮，所以視神經(jīng)萎縮只是各種視神經(jīng)病變的一個(gè)病理過程，這個(gè)病理過程可能是急性的、慢性的或是復(fù)發(fā)的。完全萎縮的神經(jīng)纖維是不可逆的，但正在病理?yè)p害中或仍未被侵害的神經(jīng)纖維，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶并及早處治，或采取措施防范復(fù)發(fā)，是有機(jī)會(huì)恢復(fù)或改善視功能的，至少可以維持原有視功能。所以對(duì)于視神經(jīng)萎縮的診斷要慎重，警惕慣性思維造成的漏診或誤診，盡量明確其病因。

3.3 結(jié)語

神經(jīng)眼科是一門臨床學(xué)科，要在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)。它也是一門交叉學(xué)科，其研究?jī)?nèi)容涵蓋了神經(jīng)科、眼科、耳鼻喉科、放射科等，需增強(qiáng)科室間協(xié)作。醫(yī)師也要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高診斷水平。

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