金?；?，呂宏宇，郝娟芝

(山東省青島市中心醫(yī)院，山東 青島 266042)

感染、心腦血管并發(fā)癥為血液透析患者的主要并發(fā)癥及死亡原因。在維持性血透析的感染中，糖尿病腎病的感染發(fā)生率高，與糖尿病本身存在免疫功能低下，同時(shí)與老年人多系統(tǒng)受損、生活不能自理、依從性差有關(guān);感染部位依次為肺部(45.45%)，上呼吸道(21.49%)，皮膚軟組織(14.87%)、泌尿道(9.92%)和胃腸道(7.44%)[1]。維持性血透析患者感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)尚未見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)將我院1例維持性血透析患者感染MRSA的治療過(guò)程分析報(bào)道如下。

1 患者資料

患者，男，61歲，發(fā)熱3 d，于2011年8月22日入院。體溫最高達(dá)38.7℃，無(wú)寒戰(zhàn)，輕微咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉。慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音粗，肺底部可聞及少許細(xì)濕羅音，心率90次/分，節(jié)律規(guī)整，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。既往糖尿病病史18年，行血液透析6年。腹部B超顯示，左腎下級(jí)后方見(jiàn)一大小約6.3×4.8 cm，不均質(zhì)低回聲包塊，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，內(nèi)部血供較豐富。進(jìn)一步CT檢查提示，左腎腫瘤。胸片示右肺下野模糊，示淡片狀影及條索影，心影增大。診斷為“慢性腎衰竭(尿毒癥)，2型糖尿病，糖尿病腎病，左腎腫瘤，心功能Ⅳ級(jí)，肺內(nèi)感染”。入院后給予規(guī)律血液透析，糾正貧血，控制血壓、血糖治療，并給與頭孢曲松他唑巴坦2.0 g、每日1次靜脈滴注經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。8月25日血培養(yǎng)回報(bào)示耐甲氧西林溶血葡萄球菌，對(duì)氯霉素，克林霉素、利奈唑胺、利福平、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素均敏感。

2 治療過(guò)程

上報(bào)院感科，患者轉(zhuǎn)入隔離病房，配備專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員。醫(yī)務(wù)人員接觸患者及執(zhí)行各項(xiàng)操作前后，均用流動(dòng)水、抗菌洗手液洗手，操作時(shí)戴一次性手套，操作完畢脫手套并用“健之素”手消劑消毒雙手。保證MRSA感染患者用過(guò)的醫(yī)療器械與其他患者絕對(duì)分開(kāi)，并集中消毒處置，嚴(yán)防交叉感染。因條件有限，血液透析未采取單間、專(zhuān)機(jī)，而是戴口罩，強(qiáng)調(diào)洗手及透析機(jī)的消毒清洗。

再次抽取血培養(yǎng)(不同部位采血2次)，8月29日血培養(yǎng)回報(bào)結(jié)果與第一次相同。停用頭孢曲松他唑巴坦，給予萬(wàn)古霉素。說(shuō)明書(shū)上建議嚴(yán)重腎衰患者，可以給予0.25～1.0 g單一劑量，可數(shù)天給藥，無(wú)尿患者可以7 d或10 d給予1.0 g劑量。因患者有尿量且行血液透析，故給予每次1.0 g，靜脈滴注，每隔5 d 1次，共用萬(wàn)古霉素5.0 g。應(yīng)用日期為 8月29日，9月3日，9月15日，9月20日，9月25日，患者體溫逐漸下降，9月6日2次血培養(yǎng)陰性。

萬(wàn)古霉素靜脈滴注2.0 g(8月29日和9月3日)后，因體溫降至正常，血白細(xì)胞不高，血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，按照每隔5 d的應(yīng)用療法9月8日未再應(yīng)用。9月9日夜間患者咳嗽、咳痰癥狀加重，留取痰培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性治療給予頭孢哌酮他唑巴坦2.25 g，每日1次，靜脈滴注，9月13日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)示銅綠假單胞菌、MRSA，銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、妥布霉素敏感，MRSA對(duì)克林霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、利福平、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素敏感。9月15日停用頭孢哌酮他唑巴坦，改用左氧氟沙星，0.3 g，每日1次，靜脈滴注，繼續(xù)應(yīng)用萬(wàn)古霉素?？人?、咳痰癥狀減輕。

因9月25日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)熱帶念珠菌，菌量(3+)。遂停用萬(wàn)古霉素及左氧氟沙星，應(yīng)用大扶康，負(fù)荷劑量前3日0.2 g，每日1次，靜脈滴注，此后改為口服150 mg、每日1次。10月8日痰培養(yǎng)結(jié)果示無(wú)菌生長(zhǎng)，停用大扶康。患者仍在我透析中心行血液透析。病程中患者血白細(xì)胞一直正常，血紅蛋白維持在64～74 g/L，感乏力、食欲減退，反復(fù)輸注少白紅細(xì)胞。

3 討論

因患者為維持性血透析，在感染MRSA治療期間，仍需進(jìn)行血液透析。由于醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，有效消毒隔離，控制了MRSA院內(nèi)流行。

本例患者為尿毒癥行血液透析治療，因發(fā)熱入院。起初給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，應(yīng)用頭孢曲松他唑巴坦7 d。雖然血培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林溶血葡萄球菌，但是當(dāng)時(shí)患者體溫有所下降，一般情況良好，血白細(xì)胞也不高，未及時(shí)應(yīng)用萬(wàn)古霉素。確認(rèn)第2次血培養(yǎng)結(jié)果與第1次相同后，開(kāi)始應(yīng)用萬(wàn)古霉素。血透患者M(jìn)RSA感染的敗血癥除非懷疑感染是導(dǎo)管引起或是患者來(lái)自MRSA分離率大于20%的高發(fā)區(qū)外，一般不采用早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗MRSA一線類(lèi)藥物。有學(xué)者建議，對(duì)于MRSA感染高發(fā)區(qū)域患者或易感人群，早期可經(jīng)驗(yàn)性試用利福平、復(fù)方新諾明、利奈唑胺等藥。對(duì)于疑似MRSA重度感染患者，則建議試用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、阿貝卡星等藥。若后續(xù)的藥物敏感性試驗(yàn)證實(shí)不是MRSA感染，再果斷停用上述藥物。早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺治療MRSA感染，可避免重度感染所致的長(zhǎng)期住院或死亡的嚴(yán)重后果[1]。

萬(wàn)古霉素的應(yīng)用需注意，在腎功能不全者及老年人中用量需減少，可根據(jù)肌酐清除率計(jì)算用量?？捎醚寮◆低扑愠黾◆宄?，公式如Cockcroft－Gault方程，男性為體重(kg)×(140－年齡)/72×血清肌酐濃度(mg/dL)，女性為0.85乘以上值。血清肌酐應(yīng)代表穩(wěn)態(tài)狀態(tài)下的腎功能，否則推算的肌酐清除率就不準(zhǔn)確，不能采用。休克、嚴(yán)重心衰、肥胖、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)力下降等諸多因素會(huì)影響血肌酐的數(shù)值，而且Cockcroft－Gault方程本身與實(shí)際的腎小球?yàn)V過(guò)率有偏差，未考慮體重和身高等因素。尤其是血液透析患者，藥物在透析中的變化是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程。影響藥物可透析性的因素有分子量、蛋白結(jié)合程度、分布容積、水溶性、透析膜的類(lèi)型、血流量、透析液流量、超濾率、治療時(shí)間等諸多因素[2]，很難計(jì)算出給藥量，難以掌握用藥劑量安全范圍，故直接測(cè)定萬(wàn)古霉素血藥濃度，對(duì)于取得良好療效是有幫助的，特別對(duì)腎功能不全及血液透析的患者。測(cè)定方法有微生物測(cè)定法、放射免疫測(cè)定法、熒光極化免疫測(cè)定法、熒光免疫法或高效液相色譜法。由于我院無(wú)萬(wàn)古霉素血藥濃度檢測(cè)項(xiàng)目，患者靜脈滴注2.0 g后因體溫降至正常、血白細(xì)胞不高、血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，故停用藥物。此后感染復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)療程應(yīng)用萬(wàn)古霉素，并聯(lián)用左氧氟沙星，治療約10 d時(shí)真菌感染。這是根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征、醫(yī)師的主觀判斷決定用藥療程的弊端。萬(wàn)古霉素血藥濃度在10～20 mg/L時(shí)癥狀改善最快，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。英國(guó)抗菌化療協(xié)會(huì)2008年版《社區(qū)獲得性MRSA感染診療指南》，建議萬(wàn)古霉素谷濃度為15～20 mg/L[3]。

臨床治療MRSA時(shí)應(yīng)注意。不應(yīng)選用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素、單環(huán)菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等藥物;抗生素輪流使用，這使細(xì)菌在一定時(shí)間內(nèi)與一部分抗生素脫離接觸，使耐藥菌恢復(fù)為敏感菌;聯(lián)合用藥，萬(wàn)古霉素與利福平或小劑量慶大霉素(2 mg/kg)聯(lián)用治療深部組織MRSA感染，效果良好，MRSA感染用夫西地酸和利福平與阿米卡星或奈替米星聯(lián)合用藥，發(fā)生耐藥的可能性明顯減少[2]。期間患者應(yīng)用了頭孢哌酮他唑巴坦2.25 g，每日1次，靜脈滴注7 d，后改用左氧氟沙星0.3 g，每日1次，靜脈滴注10 d，同時(shí)繼續(xù)用萬(wàn)古霉素，驗(yàn)證聯(lián)合用藥降低了耐藥性。

有條件時(shí)還要監(jiān)測(cè)血藥濃度，但多數(shù)基層醫(yī)院未開(kāi)展此項(xiàng)目。一般的藥品說(shuō)明書(shū)上只是根據(jù)肌酐清除率計(jì)算用藥量，對(duì)透析患者的用法很欠缺。今后針對(duì)血液透析患者的抗生素應(yīng)用，尤其有腎毒性的藥物，如何安全規(guī)范使用還需研究。同時(shí)，建議維持性血液透析患者采用高通量透析器進(jìn)行透析，有利于保護(hù)患者殘余腎功能，減少心血管疾病的發(fā)病率及死亡率，改善透析患者慢性炎癥，改善患者貧血狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)不良，降低死亡率，提高生存率[4]。

[1]李 松，肖桂元，周甘平，等.MRSA感染用藥分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(10):19 － 21.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第3版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2010:1 532－1 541.

[3]秦新裕，吳文川.MRSA感染的治療[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(11):1 120 － 1 122.

[4]藍(lán)天座，于 黔，閔亞麗，等.高通量透析對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20(9):65－66.