冷長(zhǎng)青 丁 舟 章 茜 馮云霞 朱 旭 郝建軍 張介眉

1武漢市傳承中醫(yī)藥研究院，武漢 430022

2武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430022

·專題筆談·

通陽(yáng)法的分類(三)

冷長(zhǎng)青1丁 舟1章 茜1馮云霞2朱 旭2郝建軍2張介眉2

1武漢市傳承中醫(yī)藥研究院，武漢 430022

2武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430022

陰陽(yáng)二氣是永恒運(yùn)動(dòng)的，當(dāng)它們?cè)谶\(yùn)動(dòng)過程中相遇而又處于和諧狀態(tài)時(shí)，就會(huì)相互交通，陽(yáng)入于陰，陰中有陽(yáng)，陰陽(yáng)的相互交通，使對(duì)立著的兩種事物或力量，統(tǒng)一于一體，生成萬(wàn)物，并使萬(wàn)物時(shí)時(shí)處于運(yùn)動(dòng)變化之中。

對(duì)于人體而言，生理狀態(tài)下，五臟六腑，四肢百骸的陰陽(yáng)時(shí)刻處于運(yùn)動(dòng)交通狀態(tài)；表里(內(nèi)外)陰陽(yáng)交通，上下陰陽(yáng)交通，五臟六腑內(nèi)部和之間的陰陽(yáng)交通，陰陽(yáng)和諧乃百病不生。若或因陽(yáng)虛，或因陰凝導(dǎo)致陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)相隔，陰陽(yáng)之氣不相順接則變證峰起。

1 交通陰陽(yáng)

表里(內(nèi)外)陰陽(yáng)不交通：風(fēng)、寒、濕痹于肌表，陽(yáng)氣郁伏于營(yíng)血之中或寒痰郁于心下，阻心陽(yáng)之氣不得外通，陽(yáng)氣不得宣越，故瘧發(fā)寒多，或但寒無(wú)熱也。發(fā)為牝瘧，此時(shí)雖發(fā)熱，但必渴喜暖湯，自有陽(yáng)氣不舒之情狀，與一般瘧證有所不同，方用牡蠣湯(牡蠣、麻黃、甘草、蜀漆，方中牡蠣軟堅(jiān)消結(jié)，麻黃散寒、發(fā)越陽(yáng)氣，使通于外)、蜀漆散(蜀漆、龍骨、云母，方中蜀漆宣發(fā)郁陽(yáng)、降泄痰飲、清瀉邪熱，龍骨化痰清熱、養(yǎng)精神、定魂魄、逐邪氣，云母泄邪滌痰、鎮(zhèn)攝降泄、安和精神)或柴胡桂枝湯(桂枝、黃芩、人參、甘草、半夏、芍藥、大棗、生姜、柴胡，病在少陽(yáng)，而太陽(yáng)、陽(yáng)明猶未罷，緣其津液內(nèi)虧，故陽(yáng)氣結(jié)而不通。用桂枝散太陽(yáng)余邪，干姜開陽(yáng)明痞結(jié)之氣，使以花粉佐牡蠣，入陰分升津液，以救三陽(yáng)之熱，重用柴、芩、草轉(zhuǎn)少陽(yáng)之樞，則三陽(yáng)結(jié)邪，一一從樞轉(zhuǎn)出)，正如《退思集類方歌注·柴胡桂枝干姜湯》所說：“柴胡桂枝干姜湯，花粉芩甘牡蠣藏。邪在三陽(yáng)陽(yáng)氣結(jié)，從樞轉(zhuǎn)出易通陽(yáng)”。

上下陰陽(yáng)不交通：中焦是陰陽(yáng)升降的交通要道，故上下陰陽(yáng)不交通最常見于中焦痞證。陰陽(yáng)不交曰痞，上下不能為滿。欲通上下，交陰陽(yáng)，必和其中。半夏瀉心湯所治痞、嘔，利諸癥，恰與陽(yáng)氣不降，陰氣不升之“否”的格局相吻合，獨(dú)陽(yáng)上逆而熱則作嘔，獨(dú)陰下走而寒則腸鳴下利。故痞證的形成就是陰陽(yáng)升降的問題。張錫駒在《傷寒直解》中云：“痞者，否也。天氣下降，地氣上升，上下交，水火濟(jì)謂之泰；天氣不降，地氣不升，上下不交，水火不濟(jì)謂之痞。故用半夏以啟一陰之氣；黃芩、黃連助天氣而下降，引水液以上升；干姜、人參、甘草、大棗助地氣之上升，導(dǎo)火熱而下降，交通天地，升降水火，以之治痞，誰(shuí)曰不宜”，尤在涇在《金匱要略心典》中云：“中氣既痞，升降失常，于是獨(dú)陽(yáng)上逆而嘔，獨(dú)陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中，黃連、黃芩苦以降陽(yáng)，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽(yáng)降，痞將自解；人參、甘、棗則補(bǔ)養(yǎng)中氣，以為交陰陽(yáng)、通上下之用也”，而痞證的治療正是由“否”轉(zhuǎn)“泰”的過程，針對(duì)“獨(dú)陽(yáng)上逆”，黃連、黃芩苦以降陽(yáng)，寒以清熱，降陽(yáng)為本，治熱為標(biāo)；針對(duì)“獨(dú)陰下走”，半夏、干姜辛以升陰，溫以散寒，升陰為本，治寒為標(biāo)。中焦是陰陽(yáng)升降的交通要道，參、草、棗為扶脾助脾之意，在該方中為通上下、交陰陽(yáng)之用，就是健運(yùn)中焦，使道路通暢。由此，才能達(dá)上坤下乾之“泰”的格局，從而恢復(fù)中焦正常的升降。由此，本文從陰陽(yáng)升降失調(diào)角度分析痞證的病機(jī)，繼而從降陽(yáng)升陰解析半夏瀉心湯的組成，最終達(dá)到上坤下乾之“泰”的格局。

上熱下寒，升降失司。治宜清上溫下，和胃降逆?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》173條曰：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”，本方桂枝辛溫散寒，宣通上下之陽(yáng)氣?！秱摗分泻疅岵⑶迳蠝叵碌姆絼┎簧?，如干姜、黃芩、黃連人參湯、梔子干姜湯等，一般的組方規(guī)律是用寒性藥(黃芩、黃連、梔子)清上熱，用熱性藥(干姜)溫下寒。但黃連湯中除用黃連清上、干姜溫下外，還配伍桂枝。上熱下寒證就是上下陽(yáng)氣不通，仲師稱為“寒格”，以“格”言病，知其陰陽(yáng)格拒。而桂枝辛散走竄，有利上下寒熱之氣的宣達(dá)暢通，可謂以“通”除“格”之治，與黃連清上、干姜溫下，相得益彰。

2 通陽(yáng)回厥

陰陽(yáng)不交日久，發(fā)展為陰陽(yáng)格拒，出現(xiàn)厥證等證。陰陽(yáng)格拒，是陰盛至極或陽(yáng)盛至極而壅遏于內(nèi)，使陰氣與陽(yáng)氣或陽(yáng)氣與陰氣相互阻隔不通的病理變化。

陰寒凝聚而不散，陽(yáng)氣痹阻而不通，治宜通陽(yáng)和胃，散寒止噦。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十九》22條曰：“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之”，本證寒阻氣逆，陽(yáng)氣不達(dá)四末，則手足厥冷寒邪襲胃，胃陽(yáng)不得達(dá)于四末而手足不溫；胃氣因寒失其和降，則見干嘔、呃逆，此為寒阻中焦之證。本證“非無(wú)陽(yáng)”之象，而是因寒邪閉阻中陽(yáng)，陽(yáng)氣不得運(yùn)達(dá)四肢所致，故必驅(qū)散寒邪，陽(yáng)氣始得宣暢。投橘皮湯，橘皮行氣和胃，生姜散寒降逆，共奏通陽(yáng)和胃除厥之功。正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“雖手足厥，非陽(yáng)虛陰盛者比，乃氣閉不達(dá)于四肢也”，《絳雪園古方選注·橘皮竹茹湯》曰：“橘皮湯治嘔噦，橘皮竹茹湯治噦逆。嘔者，張口有物有聲。噦者，撮口有聲無(wú)物。若嘔噦、四肢厥冷，乃胃中虛冷，陰凝陽(yáng)滯，主之以陳皮、生姜，辛香溫散，開發(fā)胃陽(yáng)，而嘔噦自止”。

陰盛格陽(yáng)，寒厥下利，治宜回陽(yáng)救逆?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》45條曰：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”，本病下利清谷，手足厥冷，脈微欲絕，為里寒。身熱不惡寒，面赤色，為外熱。此陰甚于內(nèi)，格陽(yáng)于外，不相通也，與通脈四逆湯散陰通陽(yáng)。《注解傷寒論·辨少陰病脈證并治法第十一》曰：“下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，為里寒；身熱，不惡寒，面色赤為外熱。此陰甚于內(nèi)，格陽(yáng)于外，不相通也，與通脈四逆湯，散陰通陽(yáng)”。

營(yíng)血不足，寒凝經(jīng)脈，治宜養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》351條曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，《傷寒尋源·當(dāng)歸四逆湯》曰：“此又屬血虛而致四逆者也。血虛則不宜姜附，重劫津液，故以當(dāng)歸補(bǔ)血為主，佐以芍藥甘草大棗，和陰而生津，復(fù)以桂枝細(xì)辛通草，通陽(yáng)而溫表，使陰陽(yáng)之氣順接，則四末溫而厥逆止”。

陽(yáng)虛陰盛，導(dǎo)致陰陽(yáng)氣不相順接則四肢厥逆，治宜溫灸，以通陽(yáng)散寒回厥?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》349條曰：“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之”，《訂正仲景全書傷寒論注·辨厥陰病脈證并治全篇》云：“傷寒陰證見陽(yáng)脈者，雖困無(wú)害，無(wú)寧俟之也。今傷寒脈促，手足厥逆，而曰可灸之者，蓋以欲溫則有陽(yáng)脈之疑，欲清則有陰厥之礙也。夫證脈無(wú)寒熱之確據(jù)，設(shè)以促之一陽(yáng)脈清之，惟恐有誤于脈，或以厥之一陰證溫之，又恐有誤于證，故設(shè)兩可之灸法，斯通陽(yáng)而不助熱，回厥而不傷陰也”，尤在涇《傷寒貫珠集·厥陰篇》曰：“故陽(yáng)盛則促，陰盛則結(jié)，手足厥逆而脈促者，非陽(yáng)之虛，乃陽(yáng)之郁而不通也，灸之所以引陽(yáng)外出。若厥而脈微者，豈必更以四逆湯溫之，豈特灸之哉！”

陽(yáng)氣內(nèi)郁，氣機(jī)不暢，治宜疏暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·辨少陰病脈證并治》說：“凡少陰四逆，雖屬陰盛不能外溫，然亦有陽(yáng)為陰郁，不得宣達(dá)而令四肢厥冷者，故有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重諸證也。今但四逆而無(wú)諸寒熱證，是既無(wú)可溫之寒，又無(wú)可下之熱，惟宜疏暢其陽(yáng)，故用四逆散主之”，《傷寒儹論·少陰下編》云：“四肢為諸陽(yáng)之本，陽(yáng)邪傳至少陰，陷下于里，而不能交通陽(yáng)分。乃至四逆下利，其中土之陽(yáng)氣亦傷，所以亟用柴胡升陷內(nèi)之陽(yáng)邪。枳實(shí)破內(nèi)滯之結(jié)熱，甘草助脾胃之陽(yáng)運(yùn)，芍藥收失位之陰津，允為利解少陰，陰陽(yáng)痞膈之定法。慎不可以其陽(yáng)熱內(nèi)結(jié)而用下法也。蓋傷寒以陽(yáng)為主，四逆有陰進(jìn)之象”。

外感溫?zé)岵『笃谛跋萦诶铮?yáng)郁不伸，上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜之證，用麻黃升麻湯證宣發(fā)郁陽(yáng)，扶正達(dá)邪?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》第357條說：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”，方用麻黃、升麻為君，發(fā)越郁陽(yáng)；麻黃能發(fā)散上焦肺經(jīng)火郁，升麻不僅能升散，而且擅解毒，用之使郁陽(yáng)得伸，邪能外達(dá)。其升麻之用，就體現(xiàn)舉陽(yáng)升陷、宣通郁熱之治。合諸藥共奏發(fā)越郁陽(yáng)，清上溫下之功。具有陰中升陽(yáng)的特點(diǎn)。

3 舉陷通陽(yáng)

表里陽(yáng)氣不通，上下陽(yáng)氣不通均會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣內(nèi)陷、陽(yáng)氣下陷的病證，臨床當(dāng)通陽(yáng)舉陷。陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于上，治宜通陽(yáng)散寒，回陽(yáng)救逆?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》314條曰：“少陰病，下利，白通湯主之”，《六氣感證要義·方解》曰：“然則白通湯證，無(wú)面赤，何為亦升其陰？夫陽(yáng)在上宜降，陰在下宜升，今少陰下利一往不返，失地道上行之德，非用蔥白入陰而升之。徒有驅(qū)寒之姜附何益？升之則與陽(yáng)通，故以蔥白冠首，而名之曰白通，通非通脈之謂也”，關(guān)于蔥白的通陽(yáng)作用，《傷寒論辨證廣注》曰：“少陰為陰，天之寒氣亦為陰，兩陰相合而偏于下利，則與陽(yáng)氣隔絕不通，姜附之力，雖能養(yǎng)陽(yáng)，不能使真陽(yáng)之氣，必入于陰中，惟蔥白味辛，能通陽(yáng)氣，令陰得陽(yáng)則愈”。

清吳師機(jī)曾提過“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾”，中醫(yī)的外治是指敷貼、針灸等方法，內(nèi)治指服藥治療，在中醫(yī)學(xué)中，不僅內(nèi)服中藥可以通陽(yáng)，外治也可以達(dá)到通陽(yáng)的目的。針灸通陽(yáng)、熨臍通陽(yáng)、刮痧通陽(yáng)即屬此類。

針灸通陽(yáng)最早見于《華氏中藏經(jīng)·論諸病治療交錯(cuò)致于死候第四十七》中說：“灸則起陰通陽(yáng)，針則行榮引衛(wèi)，導(dǎo)引則可以遂客邪于關(guān)節(jié)，按摩則可以驅(qū)浮淫于肌肉”，《十劑表·十劑表下》更是提到了：“通艾火通陽(yáng)炙百病，燈火淬小兒驚風(fēng)，火硝辛苦溫有毒散熱行結(jié)破積”?！坝冕樔缬盟帯保ㄟ^針灸刺激體表穴位的辦法，通達(dá)陽(yáng)氣，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)整氣血和臟腑功能，也可以達(dá)到防病治病的目的。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：灸法治療傷寒脈促，手足厥逆之厥證通陽(yáng)而不助熱，回厥而不傷陰；脈微而厥冷加煩燥灸毛際；灸之以通陽(yáng)痹治療口中和、背惡寒之陽(yáng)不通；逆取榮以通陽(yáng)氣治腎方閉，陽(yáng)氣衰少，陰風(fēng)堅(jiān)盛，太陽(yáng)氣伏沉，陽(yáng)脈去；隔蒜灸通陽(yáng)氣以治魚脊瘡；陽(yáng)邪痹于陽(yáng)而不去的桂枝湯證服藥后的煩熱而不解刺風(fēng)池、風(fēng)府、陽(yáng)維之會(huì)通陽(yáng)痹；針引陽(yáng)氣治血痹；取穴針之通表里之陽(yáng)以和營(yíng)衛(wèi)。

刮痧通陽(yáng)治關(guān)節(jié)痛及痞證。如《溫病條辨·偽病名論》云：“遂至方書中亦有此等名目矣。俗治以錢刮關(guān)節(jié)，使血?dú)庖环忠缓?，?shù)分?jǐn)?shù)合而陽(yáng)氣行，行則通，通則痞開痛減而愈。但愈后周十二時(shí)不可飲水，飲水得陰氣之凝，則留邪在絡(luò)，遇寒或怒(動(dòng)厥陰)，則不時(shí)舉發(fā)，發(fā)則必刮痧也。是則痧固偽名，刮痧乃通陽(yáng)之法，雖流俗之治，頗能救急，猶可也”。

熨臍通陽(yáng)通陽(yáng)氣而利大小便。如《重訂通俗傷寒論·第六節(jié)·滋補(bǔ)劑》曰：“或仍用喻西昌熨臍法。亦能通陽(yáng)氣而利小便”；熨灸氣海、關(guān)元通表里之陽(yáng)治少陰病服藥后脈微續(xù)，陽(yáng)氣漸回時(shí)。

按五臟分則還有宣通肺陽(yáng)、溫通心陽(yáng)、暢通脾陽(yáng)、疏通肝陽(yáng)、通達(dá)腎陽(yáng)之別。

通陽(yáng)方法眾多，實(shí)難分類，如化痰通陽(yáng)亦屬于消法通陽(yáng)，利水通陽(yáng)、化濕通陽(yáng)還可歸為淡滲通陽(yáng)之范疇，其縱橫交錯(cuò)，難以細(xì)說，這再一次驗(yàn)證了“一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉”之說，我們盡量使之有所區(qū)分，為臨床提供一些思路。

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.01.016

2012-07-04)