劉 峰，吳國(guó)兵

天津市河西區(qū)康復(fù)醫(yī)院骨科（天津 300020）

股骨髁上骨折屬不穩(wěn)定骨折，治療不當(dāng)常引起內(nèi)固定物折斷，骨折不愈合，膝關(guān)節(jié)僵直，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。本文分析我科自2004年6月—2010年4月住院收治約68 例應(yīng)用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折。療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共實(shí)施逆行交鎖髓內(nèi)釘68例，男性42例，女性26例；年齡22～76歲，平均46歲。致傷原因：交通傷18 例，砸傷38 例，摔傷12 例。骨折類型根據(jù)AO/ASIF 分型:A1型28 例，A2型24 例，A3型16例 均為新鮮閉合骨折無(wú)血管神經(jīng)合并傷。22例合并有其它部位骨折。受傷到手術(shù)時(shí)間3～14 d，平均7.8 d，手術(shù)用時(shí)45～120 min，平均約65 min。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲約50°使腓腸肌松弛，避免股骨髁上的反屈畸形，由髕骨下極到脛骨結(jié)節(jié)做正中切口，長(zhǎng)約4 cm，可縱行劈開(kāi)髕韌帶或?qū)⑵湎蛲鈧?cè)牽開(kāi),顯露髁間窩，于髁間窩后交叉韌帶前1 cm處開(kāi)髓，進(jìn)釘口直徑擴(kuò)至較髓內(nèi)釘大1 mm，將斷端整復(fù)后沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，釘尾埋于髁間窩軟骨下2～5 mm。安放定位器，先鎖遠(yuǎn)端鎖釘2枚，能保證釘尾與關(guān)節(jié)面約2～5 mm。確認(rèn)短縮和旋轉(zhuǎn)畸形糾正后，近端安置鎖釘2枚，鎖釘固定在雙側(cè)皮質(zhì)骨上。因骨缺損較大行自體髂骨植骨2例。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，檢查骨折復(fù)位固定好。膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度正常，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不用外固定，于術(shù)后麻醉恢復(fù)后即開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉，術(shù)后48 h拔出引流管，行膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)屈伸訓(xùn)練，2～4周開(kāi)始扶拐部分負(fù)重活動(dòng)，并加強(qiáng)主動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，在X線片檢察見(jiàn)骨痂形成前避免完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Klomert膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)：患膝關(guān)節(jié)能完全伸直；良：患膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲大于90°，沒(méi)有或偶有輕微疼痛，無(wú)顯著畸形，下肢短縮小于2 cm；差：患膝關(guān)節(jié)屈曲小于60°，持續(xù)性疼痛，畸形大于10°，下肢短縮超過(guò)3 cm。

2 結(jié)果

全部68 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12-36 個(gè)月，平均17個(gè)月。其中骨折正常愈合65例占95.59%,延遲愈合3 例占4.41%，為嚴(yán)重粉碎骨折。65 例正常愈合患者分別在6～9個(gè)月達(dá)到骨性愈合。未出現(xiàn)股四頭肌粘連，膝關(guān)節(jié)僵直及斷釘及退釘現(xiàn)象。其中57 例已取出，取內(nèi)固定時(shí)未發(fā)現(xiàn)有新發(fā)軟骨破壞。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定結(jié)果：優(yōu)48 例，占70.59%,良16 例，占23.53%，可4例，占5.88%,差0例。

3 討論

股骨髁上骨折多數(shù)為粉碎骨折，對(duì)其內(nèi)固定困難[1]。逆行交鎖髓內(nèi)釘由Swionthowski 等[2]提出,通過(guò)中軸線固定，應(yīng)力比較均勻，應(yīng)力遮擋小，主釘斷裂機(jī)會(huì)小，具有一定的優(yōu)越性。我們認(rèn)為正確選擇髁間進(jìn)針點(diǎn)、及釘尾埋于軟骨下2 mm以上，至關(guān)重要，并要求長(zhǎng)度超過(guò)骨折線10 cm，避免應(yīng)力集中，并盡可能閉合復(fù)位，減少創(chuàng)傷，促進(jìn)骨痂早期形成。如果粉碎嚴(yán)重可從斷端外側(cè)做一小切口直視下復(fù)位并植骨由于切口小對(duì)股四頭肌及膝關(guān)節(jié)干擾小[3]。而且通過(guò)上下兩端鎖釘，保證了對(duì)骨折的固定，具有良好的抗扭轉(zhuǎn)作用，而且?guī)фi髓內(nèi)釘治療的中后期可由靜態(tài)固定改為動(dòng)態(tài)固定，即能促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)早期可以進(jìn)行CPM 功能鍛煉[4]，有效防止粘連。但是逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折也存在不足：針對(duì)B 型及C 型復(fù)雜粉碎骨折和股骨髁冠狀面骨折時(shí)使用交鎖髓內(nèi)釘固定效果差，穩(wěn)定性差，有一定的局限性，并不適合于所有的股骨髁上骨折。

綜上所述，逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，骨折愈合快，術(shù)后并發(fā)癥少是一種理想的治療方法。

[1]王偉，郝花，左進(jìn)步,等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折28 例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009,18(6):670-671.

[2]Sw ionthkow ski MF, Hausens T,ke llam J.If slateval fvactures of the femoral neck and shaft [J]. I Bone joint Surg(AM),1984,66(2):260-268.

[3]田勇.股骨髁上骨折的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(12):936-937.

[4]項(xiàng)國(guó), 陳恒杰,王濤.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折13例療效觀察[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004,4(2):276-277.