王金平 孫志玲 馬福然

(秦皇島市第一醫(yī)院急診ICU，066000)

1 臨床資料

1.1 性別分布 196例患兒中，男124例，女72例，男女比例1.72∶1。

1.2 年齡分布 年齡最小6個(gè)月，最大14歲，平均3歲4個(gè)月。其中1歲以下22例(11.2%)，1～4歲102例(52.0%)，5～7歲48例(24.5%)，8～14歲24例(12.2%)。

1.3 地域分布 農(nóng)村患兒166例(84.7%)，城鎮(zhèn)患兒30例(15.3%)。

1.4 異物部位 左側(cè)支氣管異物94例，右側(cè)支氣管異物66例，主氣管異物36例。

1.5 異物種類 植物性異物(花生米119例、瓜子19例、栗子10例、黃豆9例、干果6例、梨塊2例)共165例，占84.2%；特殊類異物(筆帽9例、塑料氣球笛管6例、骨類5例、雞蛋4例、鐵釘3例、火腿腸2例、橡皮1例、氣球片1例)31例，占15.8%。

1.6 異物存留史 3 h以內(nèi)14例，3～6 h 8例，7～24 h 37例，25～48 h 49例，3～7 d 36例，8～15 d 28例，16 d～1個(gè)月18例，＞1個(gè)月～1年6例。

1.7 就診癥狀、體征及胸透情況 劇烈嗆咳114例，陣發(fā)性咳嗽38例，發(fā)熱23例，呼吸困難36例，窒息5例，呼吸哮鳴音42例；肺部干、濕音36例；胸透見(jiàn)縱隔擺動(dòng)155例。

1.8 并發(fā)癥 異物導(dǎo)致的并發(fā)癥有支氣管肺炎58例、肺不張4例、肺氣腫3例、心衰1例。

1.9 住院時(shí)間 1～8 d，平均4 d。

2 方法與結(jié)果

通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)異物吸入史，結(jié)合胸透有無(wú)縱隔擺動(dòng)，可初步診斷，對(duì)于難以明確的病例，進(jìn)行螺旋CT掃描檢查，有助于明確診斷及異物所在部位[1]。本組除2例因病情危急無(wú)麻手術(shù)外全部采用全身麻醉，行支氣管鏡檢異物取出術(shù)。除1例患兒手術(shù)2次外，其余均一次性手術(shù)取出異物，有并發(fā)癥的患兒，同時(shí)給予相應(yīng)治療，均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前、術(shù)中護(hù)理 ①迅速術(shù)前準(zhǔn)備：建立液路、吸氧，囑咐患者家屬盡量保持患兒安靜并禁食水；必要時(shí)床頭備氣管切開包、便攜氧氣包、吸引器及急救藥品車。②監(jiān)測(cè)生命體征：密切監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度、脈搏、呼吸，關(guān)注體溫、血壓變化。③心理護(hù)理：向患兒家屬簡(jiǎn)要交代疾病知識(shí)，配合醫(yī)護(hù)人員工作，緩解患兒及家屬緊張情緒，避免患兒哭鬧、劇烈咳嗽，以防加重患兒缺氧，誘發(fā)窒息。④積極遵醫(yī)囑完成術(shù)前皮試、血液檢查、術(shù)前針注射等。⑤如為聲門異物或主氣道較大異物患兒窒息嚴(yán)重，迅速攜帶氧氣包抱患兒至手術(shù)室手術(shù)，手術(shù)時(shí)幫助醫(yī)生按好患兒肩部并密切注意、提醒醫(yī)生氣管插管方向是否偏差。異物取出氣管鏡取下后，立即將患兒頭部側(cè)偏并及時(shí)用吸引器吸出分泌物。

3.2 術(shù)后護(hù)理 ①密切觀察患兒呼吸情況，如有喉頭水腫征象(吸氣性呼吸困難、吸氣性喉鳴等)及時(shí)通知醫(yī)生處置。②密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、脈搏、呼吸并做好記錄，遵醫(yī)囑予以吸氧及相關(guān)用藥，定期拍背促進(jìn)排痰。

4 討論

小兒氣管、支氣管異物是嚴(yán)重危及兒童生命的常見(jiàn)耳鼻咽喉科急癥之一，如果沒(méi)有及時(shí)有效地治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[2]。美國(guó)國(guó)家安全委員會(huì)1980年報(bào)道每年大約有500名5歲以下小兒死于呼吸道異物[3]。手術(shù)是唯一有效治療方法。

本組病例中，男性多見(jiàn)；年齡以嬰幼兒為主，異物種類以植物性為主，且多是因患兒口含食物時(shí)哭鬧等引起，因此家長(zhǎng)、保姆及幼兒園應(yīng)加強(qiáng)對(duì)嬰幼兒的監(jiān)護(hù)和照顧，教育小兒飲食或口含物品時(shí)，不要大笑、哭、玩鬧或跑跳等，如發(fā)現(xiàn)孩子口中含有異物時(shí)禁忌打罵、硬搶、話語(yǔ)嚴(yán)厲，而應(yīng)設(shè)法轉(zhuǎn)移其注意力后想方法哄其吐出。本組病例農(nóng)村患兒占84.7%，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民群眾進(jìn)行兒童衛(wèi)生知識(shí)的宣傳和教育；支氣管異物部位上與傳統(tǒng)觀念右支氣管多相反，有必要進(jìn)一步加大統(tǒng)計(jì)數(shù)量以防偏倚。

多年前我院行支氣管鏡檢異物取出術(shù)是在無(wú)麻下進(jìn)行，現(xiàn)在全麻下手術(shù)操作安全、穩(wěn)妥，沒(méi)有一例手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，故全麻下操作安全可靠[4]。

本組病例中有132例在來(lái)我科之前均在基層醫(yī)院進(jìn)行過(guò)診治，其中有57例誤診，均考慮肺部、支氣管等炎癥后抗炎治療、癥狀好轉(zhuǎn)后又反復(fù)發(fā)作后才轉(zhuǎn)入我院。故對(duì)于有以下情況的小兒應(yīng)考慮氣管、支氣管異物的可能并進(jìn)一步進(jìn)行檢查判斷：①雖病史不能明確(患兒?jiǎn)芸葧r(shí)無(wú)成人在場(chǎng))，但曾突然發(fā)生嗆咳和憋氣，自此后常發(fā)生陣咳者；②支氣管、肺部炎癥反復(fù)發(fā)生者；③頑固性咳嗽，特別是陣發(fā)性咳嗽，保守治療無(wú)效者[5-6]。

患者住院后，及時(shí)與醫(yī)生溝通，如需即刻手術(shù)[7]，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生迅速攜帶氧氣包抱患兒至手術(shù)室手術(shù)；如需擇期手術(shù)，則及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、囑其禁食水、并在患兒床頭備氣管切開包、便攜氧氣包、吸引器及急救藥品車以防病情突變[8-9]。

及時(shí)恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理非常必要，可以迅速緩解患兒及家屬緊張情緒[10]。避免患兒過(guò)分緊張、加劇耗氧量、加重窒息的發(fā)生；同時(shí)避免患兒家屬過(guò)于激動(dòng)，影響醫(yī)護(hù)人員的正常工作[11]。

[1]舒暢，岳建國(guó)，賀鋒.螺旋CT仿真內(nèi)鏡對(duì)非金屬支氣管異物的診斷價(jià)值[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004(4)：59-60.

[2]閻承先.氣管食管學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：98-112.

[3]Kosloske AM.Bronchoscopic extraction of aspirated foreign bodies in children[J].Am J Dis Child，1982，136：924-927.

[4]黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：589-592.

[5]潘鐵成，劉子雄，嚴(yán)華，等.支氣管異物的臨床診斷與外科治療[J].臨床外科雜志，2003(1)：56-58.

[6]李萍.小兒氣管、支氣管異物30例誤診原因分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012(31)：125-126.

[7]李景霞，鐘彥，陳秉輝，等.氣管異物857例治療體會(huì)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005(4)：289.

[8]鄧俊，王亞康，汪旭芳.氣管切開術(shù)在氣管異物治療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2006(2)：128.

[9]張杰，張亞梅.降低小兒氣管支氣管異物并發(fā)癥及病死率的診斷和治療方案分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004(11)：21-25.

[10]趙麗輝，張兆慧.108例小兒氣管異物的急救與護(hù)理[J].哈爾濱醫(yī)藥，2011(2)：148.

[11]熊優(yōu)娟，吳菊燕，裴念萱，等.小兒氣管異物發(fā)病因素及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(江西)，2012(5)：112-113，116.