韓 明，徐 健，韓燕燕

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒心血管科，吉林 長(zhǎng)春130021）

暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎（Serious type of acute virus myocarditis，SAVM），起病急，病情進(jìn)展快，臨床早期多以心外表現(xiàn)為主，無(wú)特異性，早期診斷較困難，可迅速出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常及阿－斯綜合征等急重癥，甚至心源性猝死，預(yù)后不良。但如能及時(shí)診斷及治療，多能收到較好效果。為了進(jìn)一步探討小兒暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)、診斷及治療轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)將我院2001年1月－2011年11月近10年收治的38例暴發(fā)性心肌炎患兒臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 回顧性分析2001年1月－2011年11月我院收治的38例暴發(fā)性心肌炎患兒，均符合1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；其中男21例，女17例；年齡1個(gè)月－13歲，平均年齡4．9歲；發(fā)病時(shí)間為1小時(shí)－7天，平均2．1天。

1．2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病之前或同時(shí)有呼吸道或消化道感染34例（34／38），主要癥狀：發(fā)熱14例（14／38），呼吸急促15例（15／38），咳嗽9例（9／38），呼吸困難6例（6／38），腹瀉6例（6／38），腹痛5例（5／38），多汗15例（15／38），口唇發(fā)紺11例（11／38），精神萎靡11例（11／38），煩躁不安8例（8／38），意識(shí)不清4例（4／38），乏力12例（12／38），頭暈7例（7／38），抽搐5例（5／38），面色蒼白8例（8／38），四肢末梢涼6例（6／38）。38例患兒均有不同程度的心力衰竭，8例發(fā)生阿－斯綜合征，5例有心源性休克。

病例初診，誤診為急性上呼吸道感染9例，肺炎4例，急性胃腸炎6例，急腹癥2例，病毒性腦炎5例。

1．3 輔助檢查 （1）心肌酶和（或）肌鈣蛋白I（cT－nI），38例患兒中兩者均正常5例（11／68）。34例提檢心肌酶，異常21例（21／34）。25例提檢肌鈣蛋白I（cTnI），其中增高14例（14／25）。

（2）心電圖檢查：本組38例患兒心電圖和（或）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖均有異常表現(xiàn)，且多數(shù)病例心電圖呈多種表現(xiàn)。其中①ST－T改變17例（17／38）；②傳導(dǎo)阻滯12例（12／38）；③異位搏動(dòng)及異位心律13例（13／38）；④竇性心動(dòng)過(guò)速15例（15／38），竇性心動(dòng)過(guò)緩6例（6／38），竇性停搏1例（1／38）；⑤其他：異常 Q 波2例（2／38），Q－T 間期延長(zhǎng)1例（1／38），低電壓4例（4／38），預(yù)激綜合征1例（1／38）。

（3）X線檢查：本組病例中35例患兒行X線檢查，其中14例（14／35）存在不同程度心臟擴(kuò)大；肺炎7例（7／35），肺淤血5例（5／35），胸腔積液2例（2／35）。

（4）超聲心動(dòng)圖檢查：本組病例中36例患兒行超聲心動(dòng)圖檢查，正常5例（5／36），異常31例（31／36），其中左室增大14例（14／36），右室增大5例（5／36），左房增大12例（12／36），右房增大6例（6／36）；左室收縮功能減弱13例（13／36）；左室舒張功能減低8例（8／36）；少量心包積液7例（7／36），中量積液1例（1／36）；室壁搏動(dòng)減弱11例（11／36）；室間隔增厚4例（4／36）；心包局限性增厚4例（4／36）。

1．4 治療與轉(zhuǎn)歸 本組患兒均起病危重，入院后一經(jīng)確診均采取綜合治療。其中有7例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯因反復(fù)出現(xiàn)阿－斯綜合征、1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)暈厥、1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征因心率持續(xù)＜40次／分，藥物治療無(wú)效后，給予安裝臨時(shí)起搏器；有3例患兒存在嚴(yán)重呼吸困難，經(jīng)藥物治療后未見(jiàn)緩解，給予機(jī)械通氣治療。

38例患兒經(jīng)積極救治后，臨床痊愈23例（23／38），好轉(zhuǎn)7例（7／38），自動(dòng)出院3例（3／38），死亡5例（5／38）。

2 討論

暴發(fā)性心肌炎是病毒性心肌炎的嚴(yán)重類型，病死率高，所以本病的早期診斷非常重要，但因其臨床表現(xiàn)多不典型，缺乏特異性，常以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，臨床極易誤診或漏診，給臨床早期診斷帶來(lái)一定困難［2］。本組38例患兒中有34例發(fā)病之前或同時(shí)以發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、腹痛、腹瀉、多汗、精神萎靡等心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，與有關(guān)報(bào)道一致［3］。另外本組38例患兒中有26例在院外及入院時(shí)誤診，誤診為急性上呼吸道感染9例，肺炎4例，急性胃腸炎6例，急腹癥2例，病毒性腦炎5例。因此，對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的診斷，除以胸悶、胸痛、乏力等心臟損傷為主要癥狀的患兒要注意，還應(yīng)高度警惕心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患兒。

心電圖是暴發(fā)性心肌炎最有價(jià)值的診斷方法之一［4］。本組38例患兒均存在心電圖異常，且表現(xiàn)多樣，主要以ST－T改變、傳導(dǎo)阻滯、異位搏動(dòng)及異位心律最常見(jiàn)；而且在同一患兒同時(shí)存在上述心電圖異常征象中的2種或2種以上。這可能與暴發(fā)性心肌炎是由于急性炎癥浸潤(rùn)，而造成大面積心肌細(xì)胞彌漫性缺血、變性、壞死，而且這些改變必然引起心肌細(xì)胞自律性、應(yīng)激性和（或）傳導(dǎo)性改變有關(guān)［5］，而且嚴(yán)重的心律失常往往是暴發(fā)性心肌炎患兒血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定因素及致死的主要原因之一，因此在暴發(fā)性心肌炎的診斷過(guò)程中心電圖應(yīng)是診斷暴發(fā)性心肌炎的必備條件［5，6］。另外本組發(fā)現(xiàn)有些患兒疾病初期病情重，檢測(cè)CK－MB及cTnI卻在正常范圍內(nèi)，而此時(shí)心電圖已發(fā)生改變，表明暴發(fā)性心肌炎患兒心電圖的改變較酶學(xué)改變?cè)纾紤]可能是由于暴發(fā)性心肌炎早期心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷較心肌損害出現(xiàn)的早有關(guān)［3］。因此重視心電圖檢查對(duì)暴發(fā)性心肌炎的早期診斷非常重要。

本組患兒有36例病初超聲心動(dòng)圖示左心室增大、左室收縮功能減弱，室壁搏動(dòng)減弱。23例經(jīng)住院治療恢復(fù)正常，有7例定期隨訪1－6個(gè)月恢復(fù)正常，4例發(fā)展成擴(kuò)張型心肌病，以上與相關(guān)報(bào)道相符［3］。有研究表明［7］，EF值與心肌炎預(yù)后密切相關(guān)?；仡櫛窘M4例發(fā)展成擴(kuò)張性心肌病患兒，病初時(shí)3例患兒 EF值分別為26．1%、17．5%、16．1%、12．7%（EF正常值50%－75%）。提示EF值越低，預(yù)后越差。所以超聲心動(dòng)圖在診斷暴發(fā)性心肌炎中的價(jià)值在于可作為治療結(jié)果及判斷預(yù)后的一項(xiàng)客觀指標(biāo)［8］。

目前對(duì)于暴發(fā)性心肌炎治療對(duì)癥仍然是最主要的治療方法［9］。除營(yíng)養(yǎng)心肌、抗病毒之外，提倡早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白。對(duì)于并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征已出現(xiàn)阿斯綜合征等表現(xiàn)，藥物治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)應(yīng)用臨時(shí)人工心臟起搏器治療，本組有9例伴嚴(yán)重心律失?；純?，應(yīng)用藥物治療無(wú)效后，均給予安裝臨時(shí)起搏器，結(jié)果9例均及時(shí)度過(guò)危險(xiǎn)期，所以安裝臨時(shí)起搏器是幫助危重患兒度過(guò)最危險(xiǎn)時(shí)期的更有效的措施之一。對(duì)于有呼吸困難的患兒及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣，既可以緩解缺氧狀態(tài)，同時(shí)也可以減輕心臟負(fù)擔(dān)；本組有3例患兒存在嚴(yán)重呼吸困難，經(jīng)藥物治療后未見(jiàn)緩解，給予機(jī)械通氣治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，為了使本病得到早期診斷和及時(shí)治療，在緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)的情況下，盡早結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查十分必要，其中尤以心電圖檢查是具有確診的有力手段。提高廣大臨床醫(yī)生對(duì)暴發(fā)性心肌炎的認(rèn)識(shí)，從而降低誤診率及死亡率，為更多患兒造福。

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