馬 晶，劉桂鋒，孫 微，趙永生

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033）

胃癌位于消化道腫瘤死因的首位，是我國最常見的惡性腫瘤之一。螺旋CT檢查主要觀察胃與周圍組織的界限、侵犯及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，有利于制定術(shù)前方案、放射治療及術(shù)后的隨訪。本文對我院24例胃癌的螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行分析及研究。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本文收集我院130例經(jīng)胃鏡及手術(shù)病理證實(shí)的胃癌患者，回顧性地分析了24位患者的術(shù)前多層螺旋CT平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及多平面重建（MPR）的掃描圖像。其中，男16例，女8例。年齡40－72歲，平均63歲。臨床癥狀大多為上腹部隱痛不適，少數(shù)有嘔血、黑便等。其中賁門癌12例，胃體癌4例，胃竇癌6例，胃體及胃竇浸潤癌2例。

1.2 儀器和方法

檢查前所有的受檢患者均禁食12h，儀器采用本科室的日本東芝320排螺旋CT（Aquilion one）掃描儀。囑患者檢查前半小時(shí)飲水800－1 000ml，常規(guī)仰臥位，根據(jù)病變位置不同加掃俯臥位和側(cè)臥位。先進(jìn)行CT平掃檢查，之后進(jìn)行動(dòng)態(tài)雙期增強(qiáng)掃描。檢查范圍：右膈頂至十二指腸水平段。儀器掃描參數(shù)為管電壓120kv，電流300－350mA。增強(qiáng)掃描時(shí)采用MEDAD VISTRON CT高壓注射器，造影劑為非離子型造影劑碘海醇（300mg／ml），經(jīng)肘前靜脈注射約80ml，流率為3.0ml／s。采用示蹤掃描方法，動(dòng)脈期約為延遲20－30s，靜脈期約為延遲40－60s。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 腫瘤的部位：胃底賁門癌12例，胃體癌4例，胃竇癌6例，胃體及胃竇浸潤癌2例。病理診斷：低分化腺癌13例，中分化腺癌2例，腺鱗癌1例，粘液腺癌1例，印戒細(xì)胞癌4例，管狀腺癌3例。轉(zhuǎn)移征象：淋巴轉(zhuǎn)移17例，肝轉(zhuǎn)移4例，腎上腺轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移2例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移3例。

2.2 胃癌的影像學(xué)檢查

2.2.1 腫瘤的形態(tài)及直接征象 胃壁局限性或彌漫性增厚16例，常超過1.0cm，胃壁內(nèi)緣常凹凸不平。胃壁內(nèi)可見軟組織腫塊向腔內(nèi)突出6例，呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀；胃壁呈環(huán)形強(qiáng)化，胃腔變窄，胃壁廣泛增厚形成“皮革胃”2例。增強(qiáng)掃描：腫瘤呈均勻強(qiáng)化者4例，不均勻強(qiáng)化者20例，較大腫塊者中央可見更低密度壞死液化區(qū)，本組共7例。

2.2.2 腫瘤向周圍浸潤 腫瘤向腔外侵犯8例，腫瘤可突出正常輪廓外，延伸至腹腔，與鄰近的肝左葉、胰腺等組織界限不清，邊緣不規(guī)則；胃周圍脂肪間隙線消失，甚至融合，表明腫瘤已突破胃壁；其中，3例賁門部軟組織腫塊與肝左葉融合。5例侵及胰腺，其中胰頭2例，胰尾3例。12例胃輪廓形態(tài)失常，與周圍脂肪層模糊不清或消失。

2.2.3 腹腔與腹膜后淋巴結(jié)腫大 淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右［1］，本組17例，表現(xiàn)為胃周、肝胃韌帶及腹膜后圓形或分葉狀軟組織影，最大直徑1.0－2.5cm不等，其中最大直徑介于1.0－1.5cm者4例，1.5－2.0cm 者6例，＞2.0cm 者多數(shù)融合成團(tuán)，此類患者7例；強(qiáng)化特征示最大直徑介于1.0－1.5cm者均呈均勻強(qiáng)化，介于1.5－2.5cm者呈不均勻強(qiáng)化，其余部分呈環(huán)形強(qiáng)化。其中胃底小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例，腹腔動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移者4例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3例。

2.2.4 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胃癌容易轉(zhuǎn)移至肝、胰腺、腎上腺、卵巢等部位。其中肝轉(zhuǎn)移8例，可見肝實(shí)質(zhì)內(nèi)分布大小不等的類圓形低密度影；腎上腺轉(zhuǎn)移2例，表現(xiàn)為腎上腺側(cè)結(jié)節(jié)狀稍高密度影，邊緣清晰；卵巢轉(zhuǎn)移2例，表現(xiàn)為卵巢區(qū)較大的不規(guī)則腫塊影，邊緣清晰，密度均勻。

3 討論

3.1 胃壁增厚與軟組織腫塊

3.1.1 胃壁增厚 胃壁正常為4層結(jié)構(gòu)：黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層。在良好的檢前準(zhǔn)備下即空腹、運(yùn)用低張藥物和在陰性造影劑（水）的充分充盈情況下，胃壁厚度正常一般在5mm以下，大于5 mm多傾向于異常表現(xiàn)。胃壁于CT平掃圖像中呈現(xiàn)單層結(jié)構(gòu)，而增強(qiáng)掃描可以表現(xiàn)為3層結(jié)構(gòu)。其對應(yīng)關(guān)系分別為①明顯強(qiáng)化的內(nèi)層—黏膜層；②中間低密度層—黏膜下層；③輕微強(qiáng)化的外層即為肌層和漿膜層。正常黏膜在動(dòng)脈期強(qiáng)化較為明顯，持續(xù)至實(shí)質(zhì)期，在平衡期時(shí)消退；而有病變的胃壁則有明顯不同的強(qiáng)化表現(xiàn)，這為病變的檢查提供了理論依據(jù)［3］。本文作者所收集的部分胃癌病例CT表現(xiàn)為黏膜層的明顯強(qiáng)化和增厚，而黏膜下層的相對低密度存在。

3.1.2 軟組織腫塊 是腫瘤向腔內(nèi)外生長所形成的，軟組織腫塊的表面不平滑，有些可形成潰瘍。鄰近胃壁均可見不同程度的增厚，少數(shù)患者軟組織腫塊邊界清晰。增強(qiáng)掃描顯示腫塊均有明顯不同程度強(qiáng)化，部分腫塊中央可見更低密度壞死區(qū)。

3.2 胃癌的侵犯與轉(zhuǎn)移

3.2.1 腫瘤直接侵犯 腫瘤侵犯可超出正常輪廓之外，表現(xiàn)為胃壁邊緣不規(guī)則，胃周脂肪間隙模糊、消失，此現(xiàn)象表明腫瘤已突破胃壁；Minami根據(jù)腫瘤對漿膜的侵犯并結(jié)合動(dòng)態(tài)CT掃描，把腫瘤病灶分為四級(jí)：S0病灶周圍有清晰脂肪界面；S1病灶周圍脂肪界面模糊；S2脂肪層內(nèi)有線狀或網(wǎng)狀陰影；S3腫瘤與鄰近組織無明顯分界或有侵犯鄰近器官的征象。因通常在CT上難以區(qū)分S1和S2，而將二者并為一組［3］；本文S0級(jí)者3例，S1和S2級(jí)13例，S4級(jí)者8例。

胃癌時(shí)腫瘤向鄰近器官侵犯，最常見的是大網(wǎng)膜受累，其次是胰腺、肝臟、食管下端、橫結(jié)腸和十二指腸等周圍臟器，其中胰腺體尾部位于胃的后方，最容易受侵犯。胰腺受侵表現(xiàn)為胃的腫塊與胰腺緊貼，胃與胰腺之間的脂肪界面消失，肝的直接受侵發(fā)生在肝臟與胃緊貼部位，絕大多數(shù)于胃底、胃體與肝左葉相鄰部位，表現(xiàn)為二者間脂肪間隙消失，兩器官缺乏明確界限［4］。

3.2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌擴(kuò)散的主要方式，胃癌癌細(xì)胞常轉(zhuǎn)移至腹腔其他臟器組織，其中胃體與胃底小彎側(cè)多見。一般認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于15mm時(shí)可診斷為轉(zhuǎn)移，膈肌角后淋巴結(jié)直徑大于8mm，其敏感性為81%。10－14mm時(shí)其敏感性為58%－74%，特異性為45%－81%，其中孤立性腫大48%為轉(zhuǎn)移，團(tuán)塊狀96%為轉(zhuǎn)移。需注意有假陰性及假陽性［5］。

3.2.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胃癌可轉(zhuǎn)移至肝臟、胰腺、腎上腺、腎臟和卵巢等臟器，最為常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟。也可種植轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜、腸系膜和盆腔，隨之表現(xiàn)為網(wǎng)膜、系膜的異常增厚，盆腔內(nèi)的腫塊影和積液。

綜上所述，多層螺旋CT對中晚期胃癌的檢出及定性診斷明顯優(yōu)于普通鋇餐透視，結(jié)合多期增強(qiáng)掃描更能明確病變對腔外組織的侵犯程度和病灶的強(qiáng)化特征，有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，為臨床提供更實(shí)用的影像學(xué)資料，從而協(xié)助制定更合理的治療方案。因此，術(shù)前進(jìn)行螺旋CT檢查對中晚期胃癌患者的術(shù)前診斷、治療以及術(shù)后隨訪具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］黃志杰，王 博，林軍生.胃癌的螺旋CT診斷［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，29（7）：98.

［2］時(shí) 冰.CT仿真內(nèi)鏡輔助臨床診斷胃癌12例分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，11（8）：84.

［3］馮 琪，莊治國，許建榮.多層螺旋CT判斷胃癌胃壁浸潤深度的價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（2）：257.

［4］Kim HJ，Kim AY，Kim JS，et al.Gastric cancer staging at multi detectorrow CT gastrography：Comparison of transverse and volumetric CT scanning［J］.Radiology，2005，236：879.

［5］Man NBi，Sudha Suri，Sanjay Gupta，et al.Two－phase dynamic contrast－enhance.Computed tomography with water－filling method for staging of gastric carcinoma［J］.J Clinicl Imaging，2001，25：38.