賴東蘭

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐的重要過程，是學(xué)生畢業(yè)后走上工作崗位的關(guān)鍵一步，而臨床帶教對于醫(yī)學(xué)生形成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、建立科學(xué)的臨床思維習(xí)慣及培養(yǎng)較強(qiáng)的臨床技能起到至關(guān)重要的作用。因此，如何提高帶教質(zhì)量的方法是每個(gè)臨床帶教老師需要認(rèn)真思考的問題。筆者在中醫(yī)兒科臨床帶教數(shù)年，在工作中不斷思考與總結(jié)，現(xiàn)將帶教中的幾點(diǎn)體會表達(dá)如下，供同道共同探討。

1 結(jié)合兒科特點(diǎn)，進(jìn)行入科教育

各實(shí)習(xí)生或研究生經(jīng)過各科輪訓(xùn)，初來兒科，對臨床工作不熟悉、不適應(yīng)。所以在學(xué)生入科的第1天均會對學(xué)生進(jìn)行入科教育，對兒科臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)進(jìn)行簡要講解［1］。主要包括如下內(nèi)容：（1）突出簡述兒科的特色。如小兒“易寒易熱，易實(shí)易虛”“臟器輕靈，易趨康復(fù)”的病理特點(diǎn)及其在臨床中的意義，如小兒外感熱病易出現(xiàn)驚風(fēng)、肺炎喘嗽易出現(xiàn)心陽虛衰、吐瀉易傷陰傷陽等變證，在臨床中應(yīng)注意觀察；兒科臨床常用診療技能，如小兒特有診法如“察指紋”“摸囟門”及小兒的六種基本脈象，小兒臨床常用的體質(zhì)量、身高、血壓計(jì)算公式，小兒血壓計(jì)袖帶的選擇等；兒科藥物劑量常用的計(jì)算方法；兒科常用的西藥、中成藥及中藥方劑；小兒常用的中醫(yī)特色外治療法如捏脊、刺四縫、小兒推拿等內(nèi)容。（2）兒科病房的常見病種及專科特色的優(yōu)勢病種。如本院兒科常見病種有肺系的肺炎喘嗽、咳嗽、哮喘，脾胃疾病如泄瀉、嘔吐、腹痛，其他如水腫、紫癜、濕溫（傳染性單核細(xì)胞增多癥、川崎?。┑取Ｆ渲蟹窝状?、泄瀉、紫癜為重點(diǎn)?？频膬?yōu)勢病種，讓學(xué)生對這些常見病、優(yōu)勢病種的診療常規(guī)進(jìn)行復(fù)習(xí)，初步了解兒科診療常規(guī)。另外，兒科疾病具有較強(qiáng)的季節(jié)性，針對不同時(shí)期來兒科的學(xué)生，結(jié)合不同季節(jié)兒科病房的主要病種進(jìn)行重點(diǎn)介紹，如秋冬季的秋季腹瀉（輪狀病毒感染），南方夏季常見的暑溫及高熱驚厥，春季的濕溫等。通過以上初步講解，使學(xué)生對兒科臨床工作進(jìn)行初步了解，以便盡快融入臨床實(shí)踐工作中去。

2 注重培養(yǎng)良好的臨床思維及醫(yī)療習(xí)慣

對于實(shí)習(xí)生及研究生均要求在老師指導(dǎo)下管理患者及跟值班，以更好地在醫(yī)療實(shí)踐中學(xué)習(xí)。在醫(yī)療實(shí)踐中，分為新入、在院及出院患者管理三步曲，在不同階段均注重培養(yǎng)其臨床思維能力和良好的醫(yī)療習(xí)慣。（1）對于新入患者，讓學(xué)生通過問診進(jìn)行病史采集，歸納主訴及病史，并進(jìn)行體格檢查，帶教老師在旁查看，之后對于學(xué)生在診察患者過程中缺漏或不恰當(dāng)之處進(jìn)行點(diǎn)評、講解。在此過程中，注重臨床思維的培養(yǎng)，在開出診療方案時(shí)向其講解診治思路：根據(jù)什么，初步考慮什么，應(yīng)進(jìn)行哪些化驗(yàn)與檢查，與哪些疾病鑒別，初步治療方案如何？中醫(yī)四診資料如何？其主要病機(jī)如何？根據(jù)病機(jī)確定證候后其治法如何？通過多次的反復(fù)實(shí)踐與講解，訓(xùn)練學(xué)生對主訴、病史的歸納及體格檢查，使其對于癥狀的診治思路有更好地理解與認(rèn)識。（2）對于住院患者，讓本科學(xué)生協(xié)助管理1～3個(gè)患者，研究生管理3～5個(gè)患者，在管理患者的過程中，注重培養(yǎng)及訓(xùn)練學(xué)生的臨床觀察能力、臨床分析決策能力及臨床動手能力。要求學(xué)生對自己管理的患者，必須熟悉患者的病情變化，通過望、聞、問、切基本中醫(yī)技能，獲取四診證候資料，訓(xùn)練其臨床觀察能力。兒科雖為啞科，但“小兒病于內(nèi)，必形于外”，以望診為首，通過觀察小兒形、色、神，了解病情輕重緩急，啟發(fā)學(xué)生結(jié)合聞診，通過聽聲音（如喉中喘鳴，哭聲強(qiáng)弱），嗅氣味（大便氣味）等推斷患兒病情，引導(dǎo)學(xué)生通過與家長或患兒溝通、問病情，了解病情變化［2］。對于患者的病情變化，要求學(xué)生需向老師匯報(bào)，帶教老師在此時(shí)可以先讓學(xué)生進(jìn)行思考，說出自己的想法，然后針對實(shí)際情況給出合理方案，初步訓(xùn)練學(xué)生的臨床分析及決策能力。在有機(jī)會進(jìn)行臨床技能操作時(shí)，老師應(yīng)爭取機(jī)會，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，做到“放眼不放手”，在操作前進(jìn)行操作要點(diǎn)講解，讓學(xué)生有更多的動手機(jī)會，進(jìn)一步提高學(xué)生的動手能力。通過親自管理患者，對病情進(jìn)行觀察與思考，使學(xué)生在實(shí)踐中不斷提高臨床各項(xiàng)能力。在此過程中，注重引導(dǎo)學(xué)生需注意醫(yī)療的規(guī)范化，從而養(yǎng)成良好的醫(yī)療習(xí)慣。（3）對于出院患者，特別是一些病程較長的疑難或危重病例，一些患者由于某些原因轉(zhuǎn)院或提早出院，其后續(xù)的病情及診治未明。對此，要求學(xué)生養(yǎng)成病例追蹤隨訪的習(xí)慣，通過隨訪，了解其出院后的情況，更全面地了解疾病過程，為日后的醫(yī)療積累經(jīng)驗(yàn)，提供參考。

3 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療，注重病歷書寫及醫(yī)患溝通能力

醫(yī)生為神圣的職業(yè)，任何一個(gè)醫(yī)療行為都不允許有半點(diǎn)馬虎。在醫(yī)療工作中遵循規(guī)范化是確保醫(yī)療安全的重要保證，所以在臨床帶教過程中，對學(xué)生必須嚴(yán)格要求，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，將“規(guī)范”二字深刻印入學(xué)生的腦海中。可以通過列舉一些典型事例，使學(xué)生更形象深刻地認(rèn)識。面對日益增多的醫(yī)療糾紛或事故，在臨床帶教過程中，還應(yīng)時(shí)時(shí)不忘對學(xué)生進(jìn)行病歷文書的書寫及醫(yī)患溝通能力等臨床基本功的訓(xùn)練與培養(yǎng)。目前大部分醫(yī)院采用電子病歷，許多學(xué)生常常不加思考地拷貝模版病歷，帶教老師在此過程一定要對病歷進(jìn)行質(zhì)控，認(rèn)真修改，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或不當(dāng)之處應(yīng)重寫，并講解修改的原因和意義；強(qiáng)調(diào)必須及時(shí)、客觀記錄病情變化及處理方案，并注意使用規(guī)范專業(yè)術(shù)語，避免歧義。在兒科，個(gè)別學(xué)生面對焦急、生氣的年輕的患兒父母缺乏應(yīng)對策略，甚至發(fā)生語言或肢體沖突。所以在帶教過程中，老師應(yīng)多引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行換位思考，或講解自己作為家長在孩子生病時(shí)的心情體會讓學(xué)生理解患兒家長的真實(shí)心情。同時(shí)，在與家長進(jìn)行病情解釋時(shí)應(yīng)注意溝通技巧和方法，做到既客觀又巧妙地向患兒家屬交待病情，爭取家長的理解與配合，避免其產(chǎn)生反感情緒。

4 豐富教學(xué)形式，培養(yǎng)發(fā)散、創(chuàng)新思維

目前本科室固定的臨床帶教方式有每周1次的臨床小課、教學(xué)查房及疑難危重病例討論。近年來，通過教學(xué)改革，不斷豐富教學(xué)形式，例如通過多媒體視頻將季節(jié)性、傳染性強(qiáng)的病例進(jìn)行播放，提高學(xué)生對兒科的興趣，強(qiáng)化學(xué)生記憶。另外，通過專題研討沙龍，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生、特別是研究生的發(fā)散、創(chuàng)新思維。在專題研討沙龍中，確定一個(gè)主題，如“小兒過敏性紫癜的中醫(yī)診治”，讓學(xué)生們查閱相關(guān)資料，在沙龍中從理、法、方、藥各方面暢所欲言，自由暢談對于紫癜不同病機(jī)的理解，以及專家的不同治療方法，讓學(xué)生表述自己的觀點(diǎn)，并對不同觀點(diǎn)進(jìn)行交流、探討，然后由資深的專家進(jìn)行點(diǎn)評。通過這些形式，讓學(xué)生在交流中碰撞思想火花，以進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維。

在臨床帶教中，筆者通過以上方法，獲得了較好的臨床帶教效果。希望日后能不斷探索更高效、實(shí)用的教學(xué)方式，為提高臨床帶教質(zhì)量、把學(xué)生培養(yǎng)成優(yōu)秀的中醫(yī)兒科人才做出更大貢獻(xiàn)。

［1］ 邢向暉，姜玉婷．中醫(yī)兒科臨床帶教四點(diǎn)體會［J］．中醫(yī)藥學(xué)，2003，21（4）：583．

［2］ 易紅．中醫(yī)兒科臨床思維培養(yǎng)［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2008，2（4）：375－376．