劉洋， 李曉捷， 湯敬華， 呂智海， 郭嵐敏

腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱腦癱）是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。偏癱型腦癱占兒童腦癱發(fā)病率的8%～15%［1］。偏癱側(cè)肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)減少，上肢受累多，較下肢重，患側(cè)感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)遲緩。上肢功能受損會(huì)在不同程度上影響其他功能的發(fā)育，如感覺(jué)（特別是觸覺(jué)）、粗大運(yùn)動(dòng)能力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知能力和日常生活能力等。臨床治療中偏癱患兒上肢功能的康復(fù)速度較慢、康復(fù)效果較差，導(dǎo)致很多患兒留有肢體殘疾。針對(duì)這一難題，眾多康復(fù)措施正在研究探討中，其中鏡像療法已成為近年來(lái)國(guó)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。目前國(guó)際上有學(xué)者將鏡像療法應(yīng)用于偏癱型腦癱患兒的康復(fù)治療，研究結(jié)果表明鏡像療法對(duì)于此類型患者上肢功能的恢復(fù)有幫助［2］。關(guān)于鏡像治療偏癱型腦癱患兒肢體康復(fù)的具體操作方法、程序、時(shí)間強(qiáng)度及神經(jīng)生理機(jī)制目前尚不明確，而且國(guó)內(nèi)關(guān)于此方面的研究尚未見報(bào)道，故對(duì)鏡像療法仍需大量的臨床試驗(yàn)進(jìn)行探索。本研究旨在通過(guò)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)鏡像療法對(duì)偏癱型腦癱患兒上肢功能康復(fù)的臨床療效，并探討其神經(jīng)生理機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012－03／11黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心（佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院）接受康復(fù)治療的偏癱型腦癱患兒40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患兒分為兩組，每組20例。觀察組男12例，女8例；平均（6.4±1.2）歲。對(duì)照組男9例，女11例；平均（5.8±1.6）歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷及臨床分型均符合第9屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）無(wú)智力障礙、視覺(jué)障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；（2）可配合治療師指令訓(xùn)練。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）哭鬧無(wú)法配合訓(xùn)練者；（2）肌張力改良Ashworth分級(jí)為3級(jí)以上者；（3）上肢有嚴(yán)重痙攣者。

1.5 治療方法 兩組患兒均接受常規(guī)康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上觀察組接受鏡像治療，要求每日25min，每周5d，共10周?；純憾俗谧琅裕瑑缮现糜谧烂嫔?，兩上肢之間垂直擺放一面35cm×35cm鏡子。將健側(cè)肢體放在鏡前，患兒可看到健側(cè)肢體及其鏡像?；紓?cè)肢體放在鏡子背側(cè)，受試者無(wú)法看到患肢。要求患兒觀察健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)成像并想象成患側(cè)肢體在運(yùn)動(dòng)，患肢要求盡量做與健側(cè)肢體相同的動(dòng)作（患兒自己不能完成的動(dòng)作，由治療師輔助完成）［3］。實(shí)驗(yàn)中具體操作如下：（1）健側(cè)上肢完成前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、手指的伸展抓握動(dòng)作以及拇指的外展等動(dòng)作，要求每個(gè)動(dòng)作盡量達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。（2）簡(jiǎn)單物品操作：抓握、拿起、放下不同形狀，不同質(zhì)量的物體；喝水或從杯內(nèi)倒出液體；擺放不同順序的物品等。（3）雙側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)。雙手各握住一固定于圓盤上的手柄，此圓盤固定于平面并可繞垂直軸旋轉(zhuǎn)360°。右手進(jìn)行逆時(shí)針運(yùn)動(dòng)，左手進(jìn)行順時(shí)針運(yùn)動(dòng)（患側(cè)由治療師輔助完成）。除上述要求外，治療前對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)覺(jué)及視覺(jué)想象問(wèn)卷（修訂版）測(cè)試，正常者可接受治療。

1.6 觀察指標(biāo) 應(yīng)用E－Link綜合功能康復(fù)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)定患側(cè)肢體的握力及前臂旋后角度；應(yīng)用高頻B超儀器測(cè)量肱二頭肌厚度；應(yīng)用改良Ashworth評(píng)定上肢肌張力；應(yīng)用Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表對(duì)上肢功能進(jìn)行評(píng)分。所有評(píng)定均在安靜、明亮的環(huán)境中由同一名不參加治療并且不了解患兒分組的醫(yī)師完成。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 改良Ashworth評(píng)定，評(píng)價(jià)等級(jí)0、1、1＋、2、3、4級(jí)分別量化為0、1、2、3、4、5分［4］；Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表包括98項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目都采用3級(jí)評(píng)分，即0、1、2分：完成特定動(dòng)作，2分；部分完成動(dòng)作，1分；不能完成動(dòng)作，0分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)性分布，則采用珚±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布，則用中位數(shù)表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，兩因素之間有無(wú)相關(guān)利用Pearson系數(shù)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后及兩組間握力、前臂旋后角度、Peabody評(píng)分的比較 見表1。

表1 兩組治療前后及兩組間握力、前臂旋后角度、Peabody評(píng)分的比較（珚±s，n＝20）

表1 兩組治療前后及兩組間握力、前臂旋后角度、Peabody評(píng)分的比較（珚±s，n＝20）

注：與對(duì)照組比較，at＝3.88，7.36，2.49，P＜0.05。

?

表1結(jié)果顯示，治療10周后，兩組偏癱側(cè)肢體握力、前臂旋后角度、上肢功能Peabody評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01），觀察組握力、前臂旋后角度、上肢功能Peabody評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后及兩組間肱二頭肌肌肉厚度、Ashworth評(píng)分的比較 見表2。

表2 兩組治療前后及兩組間肱二頭肌肌肉厚度Ashworth評(píng)分的比較（珔±s，n＝20）

表2 兩組治療前后及兩組間肱二頭肌肌肉厚度Ashworth評(píng)分的比較（珔±s，n＝20）

注：與對(duì)照組比較，at＝2.96，P＜0.05。

?

表2結(jié)果顯示，治療后觀察組肌肉厚度增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療前后及治療后組間痙攣改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 Peabody評(píng)分與肌肉厚度相關(guān)性分析 Peabody評(píng)分與肱二頭肌肌肉厚度的評(píng)價(jià)結(jié)果存在相關(guān)性（r＝0.497，P＜0.01）。

3 討論

鏡像療法最早被Ramachadran等［5］用于治療截肢后的患肢疼痛，后被用于卒中后肢體的康復(fù)治療。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者將鏡像療法應(yīng)用到偏癱型腦癱的治療中。Feltham等［6］研究表明，鏡像療法可以應(yīng)用到先天性疾病的治療，例如偏癱型腦癱。實(shí)驗(yàn)為偏癱患兒在3種不同視覺(jué)條件下進(jìn)行雙側(cè)上肢連續(xù)的對(duì)稱環(huán)形運(yùn)動(dòng)（玻璃：看見雙側(cè)肢體；屏幕：只看見健側(cè)肢體；鏡子：看見健側(cè)肢體及其鏡像）。結(jié)果顯示鏡像療法可以對(duì)偏癱型腦癱患兒的神經(jīng)肌肉活動(dòng)起到影響，鏡像視覺(jué)反饋可以降低患側(cè)肩部肌肉的緊張度，縮短患側(cè)肘部肌肉向心收縮和離心收縮的持續(xù)時(shí)間。Gygax等［2］對(duì)10名偏癱型腦癱患兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)3周鏡像療法治療后，患兒患側(cè)肢體的肌力和運(yùn)動(dòng)功能得到明顯提高。Smorenburg等［7］的研究旨在探究鏡像療法的有效性是源于兩側(cè)肢體同時(shí)運(yùn)動(dòng)的感知覺(jué)（不論是哪側(cè)肢體形成的鏡像）還是源于對(duì)患側(cè)肢體的視覺(jué)想象（感覺(jué)患肢被健側(cè)肢體的鏡像所代替）。研究要求13名偏癱型腦癱患兒在3種視覺(jué)條件結(jié)合兩種頭控方向的分組下進(jìn)行上肢雙側(cè)對(duì)稱性環(huán)形運(yùn)動(dòng)。利用表面肌電測(cè)量上肢的肌肉活動(dòng)，研究結(jié)果表明患側(cè)肢體的視覺(jué)想象（感覺(jué)患肢被健側(cè)肢體的鏡像所代替）對(duì)于鏡像療法有不可或缺的作用。

本研究中治療12周后鏡像觀察組握力明顯高于對(duì)照組，鏡像觀察組前臂旋后角度較對(duì)照組明顯增大。觀察患側(cè)上肢在鏡中的錯(cuò)覺(jué)可以對(duì)運(yùn)動(dòng)單位的募集有立竿見影的效果。鏡像療法中視覺(jué)上的錯(cuò)覺(jué)可能會(huì)增加初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的活動(dòng)，從而提高大腦到肌肉的下行通路的活動(dòng)［2］。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)興奮的數(shù)目愈多，興奮性愈強(qiáng)，則參與工作的運(yùn)動(dòng)單位愈多，肌肉收縮的力量也愈大。本研究的結(jié)果與Gygax等［2］的研究結(jié)果相一致。腦癱患兒的肌力呈下降趨勢(shì)，通過(guò)肌力訓(xùn)練可以在不提高肌張力的情況下恢復(fù)肌力，改善功能［8］。

本研究中鏡像觀察組Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Peabody量表包括抓握和視覺(jué)－運(yùn)動(dòng)綜合分兩個(gè)部分，用以評(píng)估運(yùn)用手指、手以及在一定程度運(yùn)用上臂來(lái)抓握物體、搭積木、畫圖和操作物體的能力。鏡像療法中，患者看到完好側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的鏡像，可以激活相應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層的鏡像神經(jīng)元，因此有助于恢復(fù)受累一側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。觀察組患兒經(jīng)過(guò)治療后上肢的運(yùn)動(dòng)功能明顯提高，靈巧性也明顯改善，特別是對(duì)于遠(yuǎn)端肢體的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)療效好于近端肢體。此結(jié)果與DohleL等［9］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。

本研究中治療前后鏡像觀察組肱二頭肌肌肉厚度增加值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鏡像療法激活相應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層，增加對(duì)外感覺(jué)輸出，興奮更多相應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，激活相應(yīng)肌肉的收縮，從而增強(qiáng)肌肉生理特性。肌肉中蛋白總量、毛細(xì)血管密度增加，肌纖維的橫斷面積、肌肉厚度增加從而使肌肉容積增加，肌力、抗重力、克服阻力能力增強(qiáng)。與本研究中肌力增加、上肢運(yùn)動(dòng)功能增加結(jié)果相一致。這與Ohata等［10］的研究結(jié)果一致，肌肉厚度與運(yùn)動(dòng)功能成正相關(guān)即肌肉厚度增加，粗大運(yùn)動(dòng)功能提高。治療后觀察組與對(duì)照組肌張力改變情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療偏癱型腦癱患者的基礎(chǔ)上輔以鏡像療法，能有效地促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，對(duì)比目前其他康復(fù)方法，此療法還具有操作簡(jiǎn)便、設(shè)備簡(jiǎn)單、費(fèi)用小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。本研究亦有不足之處，每日訓(xùn)練時(shí)間約為半小時(shí)，不排除在治療過(guò)程中患兒疲乏、不配合等情況影響研究結(jié)果。此外，本研究病例數(shù)有限，還需擴(kuò)大樣本量，對(duì)不同年齡，不同層次的患者作進(jìn)一步分層深入研究，也應(yīng)著重于研究鏡像療法的規(guī)范操作以及最佳應(yīng)用對(duì)象的選擇。

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