李鳳云，馬 超(北京豐臺醫(yī)院，北京 100071)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，患者對醫(yī)療及藥學服務的需求也隨之增加，如何安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物已成為醫(yī)務工作者和患者共同關(guān)注的問題。2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，其中指出，藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，積極參與疾病的診斷和治療，并提供藥學技術(shù)服務，從而提升醫(yī)療質(zhì)量［1］。這些具體規(guī)定為醫(yī)院藥學的發(fā)展指明了方向，迫使醫(yī)院藥學的工作中心由原來的“以藥品為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，藥師的職責由簡單的配方、發(fā)藥過渡到走向臨床直接參與臨床用藥［2］。但規(guī)定實施幾年來，醫(yī)院臨床藥學的發(fā)展卻一直舉步維艱，尤其是二級醫(yī)院等基層醫(yī)院，醫(yī)院臨床藥學發(fā)展極為緩慢，與臨床其他學科的發(fā)展不相協(xié)調(diào)，這除了與我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制和保險體制等大環(huán)境有關(guān)外，醫(yī)院管理者及醫(yī)院藥學工作者本身認識上的偏差也是影響醫(yī)院臨床藥學發(fā)展的重要因素［3］。

2011年3月1日起實施了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，這說明衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局對醫(yī)院藥學改革的重視，對二級醫(yī)院的臨床藥學工作也有明確的要求。我們應分析原因，明確認識，以臨床藥學的發(fā)展為基礎，促進醫(yī)院藥學學科的發(fā)展，并與醫(yī)院其他學科協(xié)調(diào)發(fā)展，為患者提供安全、有效、方便、價廉、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

1 二級醫(yī)院臨床藥學的現(xiàn)狀分析

1.1 人員的配備

近幾年隨著社會的發(fā)展，教育層次不斷提高，也改變了二級醫(yī)院藥學部門由原來只能招收中專、大專生的情況，現(xiàn)多數(shù)為本科生和碩士研究生。雖然二級醫(yī)院藥學部門注入了新鮮血液，但是由于我國藥學教育的局限和藥學學科專業(yè)設置的不合理，80%以上的藥師其知識結(jié)構(gòu)不能滿足醫(yī)院臨床實際需要［3］。近十年來高校也相繼開設了臨床藥學專業(yè)，為醫(yī)院培養(yǎng)知識結(jié)構(gòu)相匹配的臨床藥師，可是其中的優(yōu)秀人員少之又少，不能充實到基層醫(yī)院的藥學工作中，同時制約了基層醫(yī)院臨床藥學的發(fā)展，形成與大醫(yī)院越來越明顯的差距。

1.2 醫(yī)院的重視

二級醫(yī)院管理者對醫(yī)院藥學學科發(fā)展認識不足，對藥學部門的工作僅停留在“保障供應型”的觀點，對藥劑科的要求是保證藥品質(zhì)量，保障藥品供應等相關(guān)的藥品管理工作上，而對醫(yī)院臨床藥學的將來發(fā)展未做籌劃。雖然配備了1、2名臨床藥師，且低于衛(wèi)生部對二級醫(yī)院不少于3名臨床藥師的要求?，F(xiàn)有的臨床藥師多數(shù)時間是為衛(wèi)生部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)院管理年活動準備一些相關(guān)資料、參加考評，剩余時間只能做一些基本的臨床藥師工作，包括藥品不良反應匯報及定期的處方點評和醫(yī)囑評價，偶爾下臨床收集重點病例，并未做好真正意義上的臨床藥學工作，參與到臨床合理用藥指導及患者用藥教育。藥師也很少參加院外的一些培訓學習，因為給予藥學部門的經(jīng)費有限。沒有知識的更新和素質(zhì)的提高，就難于在工作中創(chuàng)造成績。諸多因素主要是二級醫(yī)院領導沒有認識到醫(yī)院臨床藥學發(fā)展的長遠收益，而只考慮到目前的點滴投入與回報不相符，不能理解臨床藥學工作的意義所在。

1.3 自身的認識

二級醫(yī)院藥師對臨床藥學學科發(fā)展認識上有很大偏差。高年資、學歷低、職稱低的人員認為開展臨床藥學工作是年輕人的事情，自己只要做到“發(fā)藥、調(diào)藥不出錯，順利退休就好”;而年輕的、高學歷人員基本能認識到發(fā)展臨床藥學工作的必要性，但是由于繁重的日常藥品供應工作，使其無法抽身從事需要花費大量時間的臨床藥師工作。有人也認為自身的臨床知識儲備不足，未經(jīng)過培訓或相關(guān)學習，對已掌握的藥學知識如何應用臨床信心不足，導致不敢下臨床，不愿與醫(yī)護人員及患者交流，更談不上協(xié)助醫(yī)生合理用藥。同時因為沒有相應的激勵制度，“干多干少一個樣，干好干壞一個樣”，在這種工作環(huán)境中難免打消本來就脆弱的下臨床的決心。所以高學歷人員也只能不務“正業(yè)”，大材小用，面對現(xiàn)實。多數(shù)二級醫(yī)院的臨床藥學工作也只能流于形式，有名無實。

1.4 科研的氛圍

隨著醫(yī)院藥劑科制劑室的取消，基本的藥物提取、分離工作已經(jīng)意義不大，目前的科研方向是緊貼臨床，開展藥品合理使用研究，并進行藥物經(jīng)濟學評價，以減輕患者的看病負擔，從而節(jié)約國家醫(yī)保開銷。應該說這幾年來的碩士研究生都有一定的科研意識與科研能力，都能堅持“臨床需求就是科研方向”的原則，在科研選題時“注重前瞻性、保持連續(xù)性、突出實用性”，并能積極主動地參與課題的申報工作。但是由于大環(huán)境的影響，科研資助項目傾斜臨床科室及疾控研究，對屬于輔助科室的藥學部們的課題不夠重視，屢次申報未能通過院內(nèi)評審，就更難到達上級部門的認可。這可能是課題本身存在很多問題，但是對于起碼的反饋意見都未形成，無疑是對藥學部門申報課題的一種打擊。在科主任的帶領下，我們申報課題的信心不減，2003年5月與北京市藥品不良反應監(jiān)測中心合作，參與葛根素注射液臨床應用評價;2007年3月調(diào)研注射用燈盞花素臨床合理應用，同年5月參加國家藥品不良反應監(jiān)測中心對加替沙星與左氧氟沙星注射液不良反應的對照研究及合理應用項目，順利完成了相關(guān)任務，提供有價值的病例材料總計100份;2008年也和三級甲等醫(yī)院進行科研合作，參加了解放軍第301醫(yī)院對中成藥處方評價工作，共評價處方1 200份，為其項目完成提供了很大幫助。說明二級醫(yī)院在缺少學科帶頭人的情況下也有能力從事科研工作，只需要等待一個好的課題申報機會。

2 二級醫(yī)院臨床藥學發(fā)展的必要性

據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的資料，世界上死亡的人群中有1/7不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用藥;而在患者中約1/3的人死于不合理用藥。在美國每年因處理藥物造成的傷害事件所消耗的費用逐年增加，1994年為700億美元，1995年為760億美元，到2000年競高達1 770億美元［4］。據(jù)報道，在我國每年有50萬例患者因用藥不當而住院治療，有19萬余人因用藥不當而致死。面對用藥安全問題的日益嚴峻、人們維權(quán)意識的增強，社會急切呼喚藥師為保障患者的用藥安全提供專業(yè)性的服務。

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平日益提高，以及我國醫(yī)療保健制度的健全、新醫(yī)改政策的全面實施，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象將逐步終結(jié)，取而代之的是“以技補醫(yī)”的轉(zhuǎn)變，促使藥師從“藥品保障供應型”向“藥品知識和技術(shù)服務型”轉(zhuǎn)化，注重“以合理用藥為宗旨、以服務臨床為目的、以推行使用國家基本藥物為內(nèi)容、以臨床藥師工作為基礎”的醫(yī)院藥學模式的轉(zhuǎn)變，這是事實，也是醫(yī)院藥學發(fā)展的必然。

作為二級醫(yī)院，醫(yī)療層次的現(xiàn)實情況、醫(yī)療設備的落后、醫(yī)務人員醫(yī)療水平的限制，諸多方面與三級醫(yī)院都有著較大的差距，這樣用藥安全問題就相對更加突出，對藥師特別是臨床藥師的需求就更加迫切。臨床藥學工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，臨床藥學與臨床醫(yī)學、護理學一樣同時為醫(yī)院醫(yī)療工作中缺一不可的“三駕馬車”［5］。事實上，醫(yī)院中的絕大部分醫(yī)療離不開藥學及藥學工作的介入，在醫(yī)院整個醫(yī)療工作中，藥學工作從來都不是、也不可能是可有可無的。

3 二級醫(yī)院臨床藥學的發(fā)展方向和主要工作

3.1 做好藥品不良反應監(jiān)測工作

深入臨床收集藥品不良反應，進行必要的資料記錄，定期上報，對發(fā)生不良反應較多的藥物進行跟蹤調(diào)查，分析原因，及時反饋，并認真履行作為二級醫(yī)院被評為北京市藥物警戒站的職責。

3.2 做好處方分析、點評工作

對門急診及住院病房的處方進行定期點評，寫出分析評價報告，以規(guī)范臨床用藥，節(jié)約患者及醫(yī)保開銷;對抗菌藥物處方進行實時監(jiān)督，減少抗菌藥物耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，建立并落實抗菌藥物臨床應用分級管理制度，以促進合理用藥。

3.3 做好高危藥品的血藥濃度監(jiān)測

認清二級醫(yī)院開展高危藥品血藥濃度監(jiān)測工作的重要性，購進相應設備，采用現(xiàn)代體內(nèi)藥物分析技術(shù)，運用藥動學和藥效學的基礎理論，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對給藥方案進行設計、調(diào)整和評價，以達到臨床藥物治療個體化的目的，確保住院患者安全、有效地使用藥物，提高二級醫(yī)院臨床整體用藥水平，為藥師下臨床為患者提供藥學服務建立切入點。

3.4 編寫內(nèi)部資料提供醫(yī)藥信息

隨著藥物新品種、新劑型不斷增加，藥源性疾病的發(fā)生也隨之增加，收集最新的醫(yī)藥信息，編寫《醫(yī)藥簡訊》，以彌補臨床醫(yī)護人員所掌握的信息缺失，及時向臨床一線提供最新情報，并編寫二級醫(yī)院自己的藥物手冊，以便臨床及時、全面地了解和使用本院藥品。

3.5 提供用藥咨詢

設立專門窗口，配備能上網(wǎng)的電腦及相應學科專業(yè)書籍，讓主管職稱以上有經(jīng)驗的藥師從事咨詢工作，建立藥物咨詢登記表，詳細記錄咨詢者的情況、咨詢內(nèi)容及藥師解答情況。在下臨床過程中，對醫(yī)師和護士提出有關(guān)藥物的相關(guān)問題，應及時、準確、全面、耐心地給予回答，盡可能地為臨床及患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學專業(yè)服務，而不是為了應付檢查工作。

3.6 深入病房，書寫藥歷，參與會診

藥歷是臨床藥師在為患者提供藥學服務過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合分析、整理歸納而書寫形成的完整記錄。它是以藥物治療為中心的技術(shù)資料，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)。藥師根據(jù)這些信息可以進行藥物治療安全性和合理性的考察，評估藥物相互作用。從而為臨床提供一些有效的、建設性意見，進行合理用藥干預，參與危重、中毒患者的搶救及疑難病例的會診工作;規(guī)范處方醫(yī)囑行為，參與到臨床用藥的實踐中，真正找到臨床藥師應有的位置。

3.7 做好患者用藥教育

為患者提供藥物選擇、藥物使用、藥物安全等方面的信息以及相關(guān)指導，為患者治療服務，以便幫助患者提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性以及患者用藥的依從性，最終達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。

3.8 建立靜脈藥物配置中心

創(chuàng)造條件，擴大二級醫(yī)院藥學服務內(nèi)涵，將這項原來由護士完成的工作集中由藥劑科來做。通過藥師配制前審核處方，及時發(fā)現(xiàn)問題、減少差錯的發(fā)生，有利于控制藥品的配制質(zhì)量，便于藥師發(fā)現(xiàn)藥物間的相互作用和配伍禁忌，也是臨床藥師介于臨床藥物治療的一個切入點。這不但減輕了護士的工作壓力，使其能更好更直接地為患者服務，又提高了臨床靜脈藥物的使用水平，同時輸液集中配制還可避免分散配制對環(huán)境的污染，也減少了細菌耐藥性的發(fā)生，從而保證了靜脈藥物的使用安全［2］。

3.9 注重自身的提高

內(nèi)強素質(zhì)，外樹形象，加強業(yè)務學習。臨床藥師不僅要具備扎實的藥學專業(yè)知識，還要掌握相關(guān)的醫(yī)學知識，同時要做好藥師與醫(yī)護人員的相互溝通和交流，以培養(yǎng)臨床思維，增強藥師走向臨床的自信心。

3.10 開展藥學科研

二級醫(yī)院藥學科研是醫(yī)院藥學工作的重要組成部分，其科研水平可以影響和推動醫(yī)院藥學其他方面工作的發(fā)展，對指導臨床合理用藥發(fā)揮重要的作用。臨床藥師開展科研對臨床藥物利用進行評價，對藥物經(jīng)濟學進行探討，配合臨床在生理、病理條件下進行藥動學、藥效學以及藥物等效性研究，通過對藥物的成本-效益、成本-效果、成本-效用等方面的綜合分析，降低疾病治療的總費用，有效提高患者生存質(zhì)量［6］。通過藥學科研還能與臨床形成緊密的聯(lián)系，在為臨床服務中也能不斷地提高自身素質(zhì)和促進醫(yī)院科研學術(shù)的發(fā)展。

4 困難與決心

在新醫(yī)改條件下，二級醫(yī)院藥學的發(fā)展既有困難也有機遇，作為新一代的藥師，我們要面對困難迎接挑戰(zhàn)，改變觀念，參與到醫(yī)院藥學變革中，努力成為醫(yī)院治療團隊中必不可少的一員，找到屬于自己的位置。俗話說“有為才有位”，只有我們在臨床從事的醫(yī)療活動中敢于承擔責任，通過自身的專業(yè)知識和技能，做好保障臨床合理用藥工作，提高醫(yī)院藥物治療水平，真正發(fā)揮藥師的作用，體現(xiàn)藥師工作的意義，才不會被醫(yī)院醫(yī)療工作邊緣化，也才能得到重視，從而爭取到為臨床藥學的發(fā)展提供人才、經(jīng)濟、時間、物質(zhì)等各個方面的具體支持，真正使藥學人員工作的重點轉(zhuǎn)移到臨床藥學服務和現(xiàn)代藥事管理方面。經(jīng)過努力，我們期待這天早日到來，期待二級醫(yī)院藥師工作的美好明天。

［1］朱珠，李大魁.2003年我國臨床藥學發(fā)展狀況回顧［J］.中國藥物應用與監(jiān)測，2004，1(1):25-27.

［2］孫淑娟.探討我國臨床藥師的現(xiàn)狀與未來［J］.中國藥房，2007，18(1):1-3.

［3］黃德光.二級醫(yī)院藥學學科建設的思考［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(6):164-165，168.

［4］師少軍，陳華庭，曾繁典.藥學監(jiān)護研究進展［J］.中國臨床藥理學與治療學，2005，10(1):1-4.

［5］趙明.對我國醫(yī)院藥學服務發(fā)展趨勢的分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7(22):185-186.

［6］朱尚峰.充分發(fā)揮醫(yī)院藥學人員在新時期醫(yī)院發(fā)展的重要作用［J］.醫(yī)藥與保健，2010，18(1):106-108.