陳素卿(福建省福州肺科醫(yī)院藥劑科，福州 350008)

為加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、促進抗菌藥物合理使用，2011年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”，大力整治抗菌藥物的臨床不規(guī)范應(yīng)用。整治活動從2011年7月1日正式開始，預(yù)計為期3年。本文通過調(diào)查我院2011年1月—2012年9月住院患者抗菌藥物用藥指標，分析評價在專項整治活動開展1年多之后，各種干預(yù)措施對抗菌藥物用藥指標的影響，希望能為后續(xù)整治管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)的統(tǒng)計報表中提取2011年1月—2012年9月抗菌藥物用藥指標數(shù)據(jù)，包括每月出院患者數(shù)和同期出院患者抗菌藥物的使用率、使用強度、人均抗菌藥物費用、抗菌藥物費用占藥費總額百分比、抗菌藥物使用頻度(DDDs)等?？咕幬镉盟幹笜瞬捎谩度壘C合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(2011年版)》［1］中的“醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標”計算方法進行統(tǒng)計。

1.2 分組

根據(jù)專項整治的進程中對臨床抗菌藥物使用的干預(yù)情況分為4個階段，2011年1月—2011年6月為整治前階段，2011年7月—2011年10月為內(nèi)部干預(yù)階段;2011年10月中旬為福建省衛(wèi)生廳實施督導檢查，2011年11月—2012年5月為督導檢查后階段;2012年5月“醫(yī)保部門”實施了重大干預(yù)，故2012年6月—2012年9月為第三方干預(yù)后階段。

1.3 干預(yù)措施

(1)內(nèi)部干預(yù):始于2011年7月，醫(yī)院成立了抗菌藥物管理工作組，制定或修訂、完善了相關(guān)抗菌藥物管理制度;院長與各臨床科室簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用的責任狀，設(shè)定了抗菌藥物臨床應(yīng)用的控制指標;在全院范圍組織抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓和考核;制定獎懲措施，把抗菌藥物合理應(yīng)用評價結(jié)果作為考核、晉升、評先評優(yōu)的重要指標;臨床藥師參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行專項點評，深入臨床參與查房，對抗菌藥物不合理應(yīng)用的情況與臨床醫(yī)師直接進行溝通、干預(yù)，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)藥學知識培訓等。內(nèi)部干預(yù)措施貫徹于專項整治活動開始后的全過程。

(2)督導檢查:2011年10月中旬福建省衛(wèi)生廳組織了針對抗菌藥物的專項檢查，包括醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理情況和使用情況，促進了醫(yī)院進一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。

(3)第三方干預(yù):本文主要指“醫(yī)保部門”在醫(yī)保支付方面的日常審核干預(yù)，專項整治活動開展以后“醫(yī)保部門”加強審核，對抗菌藥物不合理使用部分的費用不予支付，2012年5月“醫(yī)保部門”根據(jù)2011年專項整治文件中規(guī)定的指標值，暫扣了本市各家醫(yī)院抗菌藥物超標部分的醫(yī)保費用，對醫(yī)院產(chǎn)生了很大的觸動，醫(yī)院也再次加強了對抗菌藥物合理使用的管理。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用Excel表格處理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2011年1月—2012年9月抗菌藥物用藥指標數(shù)據(jù)變化情況

2011年1月—2012年9月抗菌藥物用藥指標數(shù)據(jù)變化情況見圖1。由圖1可見，抗菌藥物專項整治活動開始后，住院患者抗菌藥物使用強度呈明顯下降趨勢，抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用占藥費總額百分比也呈下降趨勢，但抗菌藥物人均費用波動性較大。因為不同的抗菌藥物價格有很大差異，同時，專項整治活動對抗菌藥物品規(guī)的限制以及藥品招標政策等引起品種結(jié)構(gòu)的變化及患者病情嚴重程度、醫(yī)師處方行為等諸多因素均可影響抗菌藥物費用。

2.2 不同干預(yù)階段抗菌藥物用藥指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計

不同干預(yù)階段抗菌藥物用藥指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計見表1。由表1可見，在第三方干預(yù)后，住院患者抗菌藥物使用率和使用強度與專項整治前和內(nèi)部干預(yù)階段比較均有明顯下降(P＜0.05)，第三方干預(yù)后抗菌藥物使用強度與督導檢查后階段比較也有明顯下降(P＜0.05)，而督導檢查后階段各項指標與內(nèi)部干預(yù)階段比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 不同干預(yù)階段抗菌藥物用藥結(jié)構(gòu)分布

不同干預(yù)階段抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比見表2。由表2可見，不同階段抗菌藥物使用量的排序有較大變化，在第三方干預(yù)后階段，第3代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺類及其加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的DDDs構(gòu)成比明顯增長(P＜0.05)，而頭霉素類和氟喹諾酮類的用藥構(gòu)成比較督導檢查后階段明顯下降(P＜0.05)。

圖1 2011年1月—2012年9月抗菌藥物用藥指標數(shù)據(jù)變化情況 Fig1 Changes of indicators of antibiotic use from January 201l to September 2012

表1 不同干預(yù)階段抗菌藥物用藥指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計Tab1 Statistical data of indicators of antibiotic use in different intervention stages

2.4 抗菌藥物分級管理

不同干預(yù)階段各級別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比見表3。由表3可見，專項整治后各階段限制使用級抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比均較前一階段明顯增長(P＜0.05)，而非限制使用級抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比則呈下降趨勢。

2.5 不同干預(yù)階段抗菌藥物聯(lián)合用藥及微生物標本送檢情況

不同干預(yù)階段抗菌藥物聯(lián)合用藥及微生物標本送檢情況見表4。由表4可見，督導檢查后階段抗菌藥物聯(lián)合用藥的比例較內(nèi)部干預(yù)階段有所上升，單一用藥的比例下降(P＜0.05);而第三方干預(yù)后階段抗菌藥物聯(lián)合用藥的比例較督導檢查后階段有明顯下降，單用比例明顯上升(P＜0.05);各階段微生物標本送檢率均很高，但總的陽性率不高。

3 討論

3.1 現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制的影響

由上述圖表可見，抗菌藥物專項整治活動開始之后，我院抗菌藥物使用強度比整治前有一個比較明顯的降幅，但還是與《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號)中規(guī)定的“醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40 DDD以下［2］”有很大差距。雖然我院是呼吸?？频娜壖椎柔t(yī)院，收治的患者中感染性疾病的比例相當高，還包括一些重癥患者，但并非沒有下降的空間，在第三方干預(yù)介入之后抗菌藥物用藥指標又下降了一個臺階，而在衛(wèi)生行政部門督導檢查之后的一段時期卻無明顯變化。筆者以為這與長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有很大關(guān)系，根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》公布的數(shù)據(jù)計算目前公立醫(yī)院的收入來源，醫(yī)院擔負了90%甚至更高的比例，政府投入不足10%，而藥品收入約占醫(yī)院總收入的40%?？梢?，到目前為止，藥品收入依然是醫(yī)療機構(gòu)收入的重要補償渠道，客觀上不斷推動醫(yī)藥費用的不合理上漲，增加了看病就醫(yī)的費用負擔，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為眾多專家指責的焦點。因此要從根本上解決問題，還有賴于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，政府應(yīng)加大對公立醫(yī)院的投入，把投入作為政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場、降低全社會醫(yī)療服務(wù)成本、規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)行為的重要手段，作為保證公立醫(yī)院公益性的物質(zhì)基礎(chǔ)［3］。

3.2 對第三方干預(yù)的思考

本次調(diào)查顯示，在專項整治的大背景下，第三方干預(yù)的效果顯著。雖然我院在醫(yī)保費用被扣后，以呼吸專科醫(yī)院的特點向“醫(yī)保部門”積極溝通、申訴，大部分被扣費用得以返還，但仍然對醫(yī)院產(chǎn)生了很大觸動，促使醫(yī)院加強了管控措施，把一些考核指標、處罰措施等落到實處，并收到了明顯效果。當前我國正逐步成為全民醫(yī)保的國家，隨著社會醫(yī)療保險覆蓋范圍的加大，醫(yī)保第三方付費在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入中占有非常重要的地位，第三方干預(yù)因觸及了醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益，迫使醫(yī)療機構(gòu)必須采取有效措施，加強對抗菌藥物合理使用的監(jiān)管，因而干預(yù)效果顯著。本文中“醫(yī)保部門”根據(jù)專項整治文件的指標扣費的舉措實際是“醫(yī)保部門”對抗菌藥物的使用加強監(jiān)管的一個信號。

表2 不同干預(yù)階段抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比Tab2 DDDs and constituent ratios of antibiotics in different intervention stages

表3 不同干預(yù)階段各級別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比Tab3 DDDs and constituent ratios of different grade of antibiotics in different intervention stages

表4 不同干預(yù)階段抗菌藥物聯(lián)合用藥及微生物標本送檢情況Tab4 Combination of antibiotics and the examination of the microbial specimens in different intervention stages

目前國內(nèi)醫(yī)療保險機構(gòu)普遍采用按服務(wù)項目付費的支付方式，這種付費方式對醫(yī)療機構(gòu)有比較強的經(jīng)濟刺激，醫(yī)療機構(gòu)為了提高自身的經(jīng)濟收益，除積極收治患者外，往往會通過增加診療項目、藥品使用等獲取更大的就診收入，這是目前各類醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象導致醫(yī)療費用的不合理增長。在實行按項目結(jié)算的方式的同時，醫(yī)保支付還實行總額控制下的定額結(jié)算模式，而由于定額結(jié)算是以次均費用做為控制指標，醫(yī)療機構(gòu)為了控費，可能會出現(xiàn)推諉危重患者、分段住院、減少或拒絕使用技術(shù)含量高的治療方法等行為。

“醫(yī)保部門”如何才能進行更加有效的監(jiān)管?除了加大日常稽查的工作力度，還應(yīng)增加醫(yī)學專業(yè)人才的配置，對醫(yī)療服務(wù)中的診療項目、藥品使用等的合理性加強審核是十分必要的。專家們認為公立醫(yī)院補償?shù)年P(guān)鍵是醫(yī)保付費改革，這也是醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，通過醫(yī)保付費機制的改革，可以實現(xiàn)對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，促進醫(yī)療服務(wù)行為的改變［4-5］，使有限的資源得以發(fā)揮更大的效用，使醫(yī)、保、患三方共同受益，也有利于社會的和諧、穩(wěn)定和發(fā)展。

3.3 對合理用藥的思考

本次調(diào)查顯示，專項整治開始后的各階段，限制使用級抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比持續(xù)增長，第3代頭孢菌素的DDDs構(gòu)成比在第三方干預(yù)前已呈下降趨勢，在第三方干預(yù)后反而有較大的增長，β-內(nèi)酰胺類及其加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的DDDs構(gòu)成比也呈增長趨勢。其影響因素是多方面的:專項整治期間抗菌藥物品種的刪減;2012年3月起我省新一輪藥品招標目錄執(zhí)行，原有抗菌藥物采購供應(yīng)目錄中部分品種的廠家、規(guī)格、價格等有變更，這些變化對醫(yī)師處方行為產(chǎn)生了一定的影響。筆者以為專項整治文件中擬定的各項指標可以有效控制抗菌藥物的使用量，其屬于“醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標”的一部分，但并不足以完全評價抗菌藥物使用的合理性。檢查中發(fā)現(xiàn)雖然抗菌藥物的使用率、使用強度有明顯下降，但仍存在抗菌藥物使用起點過高、療程過長、藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥指征太寬松，甚至仍有少數(shù)無適應(yīng)證用藥的現(xiàn)象，醫(yī)師不按診療規(guī)范或指南選擇治療方案的現(xiàn)象仍較常見。專項整治的最終目的是促進臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，因此筆者認為專項整治的督導檢查應(yīng)考慮增加對抗菌藥物應(yīng)用合理性進行評價的內(nèi)容，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)以合理用藥為目的建立、健全完善的管理機制，而臨床藥師應(yīng)積極參與其中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

總而言之，在全國專項整治的大環(huán)境下，衛(wèi)生行政部門的干預(yù)、“醫(yī)保部門”第三方的監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部層層落實責任制，環(huán)環(huán)相扣，每一環(huán)節(jié)都發(fā)揮了重要的作用。全國抗菌藥物專項整治活動是“突出重點、集中治理”，目的是要“健全機制、持續(xù)改進”，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［6］。經(jīng)過1年多的整治，目前已取得顯著成效，但專項整治活動畢竟是短期的，衛(wèi)生行政部門的督導檢查也非經(jīng)常性的，因此，要鞏固活動成果，“醫(yī)保部門”持久的、常態(tài)化的第三方監(jiān)管顯得尤為重要。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(2011年版)》的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政函［2011］54號.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號.

［3］韓成祿，崔爽，夏修偉，等.公立醫(yī)院公益性質(zhì)對改革醫(yī)療體系支付方式的影響［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2012，27(1):87-89.

［4］顧昕.公立醫(yī)院補償?shù)年P(guān)鍵是醫(yī)保付費改革［J］.中國醫(yī)療保險，2011(9):8-11.

［5］麻曉卯，王虎峰.醫(yī)改新政下的醫(yī)保付費改革走勢［J］.中國醫(yī)療保險，2011(12):26-28.

［6］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號.