謝 華，王 榮，賈正平，張 強(qiáng)(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，全軍臨床藥理基地，全軍高原損傷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730050)

為減少藥品不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生、提高合理用藥的水平，我們開(kāi)展了ADR監(jiān)測(cè)工作，并將蘭州軍區(qū)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心設(shè)立在我院，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，專門成立了ADR領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，啟用了“軍隊(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”的軟件，開(kāi)展了形式多樣的ADR監(jiān)測(cè)和管理工作，促進(jìn)了醫(yī)院合理用藥水平，確保了基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量提高和臨床醫(yī)療安全。2009年1月1日起啟用“軍隊(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”軟件以來(lái)，截止到目前共計(jì)上報(bào) ADR 1 038例，追蹤藥品912種。早期我們已經(jīng)完成了抗腫瘤藥不良反應(yīng)集中監(jiān)測(cè)［1］、普樂(lè)林致發(fā)熱的回顧性調(diào)查［2-3］、硫酸嗎啡的不良反應(yīng)觀察［4］、巰甲丙脯酸致咳嗽的不良反應(yīng)觀察［5］等其他藥物監(jiān)測(cè)［6-7］。近年來(lái)，開(kāi)展了針對(duì)免疫抑制劑及抗癲癇藥的患者用藥進(jìn)行跟蹤調(diào)查等工作［8-10］。我們深刻地認(rèn)識(shí)到通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)、ADR監(jiān)測(cè)的臨床實(shí)施和對(duì)相關(guān)藥物進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，對(duì)指導(dǎo)臨床科學(xué)用藥方面具有重要意義［11-13］。本文擬將我院在2009—2012年開(kāi)展的ADR監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，同時(shí)將開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)工作的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于2009—2012年所監(jiān)測(cè)的1 038例不良反應(yīng)病例，男性556例，女性482例，年齡為1～97歲。

1.2 方法

通過(guò)不良反應(yīng)上報(bào)小組上報(bào)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)監(jiān)測(cè)住院患者用藥情況，并結(jié)合軍隊(duì)ADR監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)軟件上報(bào)不良反應(yīng)。ADR評(píng)價(jià)員每日查看病歷記錄，對(duì)醫(yī)院上報(bào)的不良反應(yīng)報(bào)告表進(jìn)行評(píng)價(jià)，處理突發(fā)不良反應(yīng)事件，并通過(guò)PASS軟件攔截不合理的用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

1 038例 ADR病例中，男性 556例，占 53.56%，女性482例，占46.44%;年齡最小的為1歲，最大者為97歲，＞50歲的患者為656例，占63.19%，提示50歲以上患者ADR發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生ADR患者的年齡分布Tab1 Age distribution of ADR cases

2.2 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

1 038例ADR主要表現(xiàn)為皮膚及附件的損害、消化系統(tǒng)損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)損害等，見(jiàn)表2。大部分都是藥物本身的副作用，這與相關(guān)報(bào)道一致;少部分藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需及時(shí)處理并上報(bào);其中個(gè)別是由于醫(yī)生的不合理用藥而引起的不良反應(yīng)，已發(fā)現(xiàn)的3例為藥物劑量過(guò)大而引起的不良反應(yīng)，藥師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)下臨床與醫(yī)生溝通，減量后患者癥狀好轉(zhuǎn)。因此，藥師下臨床指導(dǎo)用藥，可使不良反應(yīng)的發(fā)生率下降、平均住院時(shí)間減少，用最合適的藥物治療疾病，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

2.3 轉(zhuǎn)歸

1 038例 ADR患者，經(jīng)及時(shí)停藥和對(duì)癥治療后，治愈834例，好轉(zhuǎn)204例，無(wú)后遺癥及死亡病例。

3 討論

認(rèn)真總結(jié)所收集的1 038例ADR資料，對(duì)ADR發(fā)生的因果關(guān)系和發(fā)生機(jī)制進(jìn)行分析，認(rèn)為不良反應(yīng)的發(fā)生和下列因素有直接關(guān)系，并應(yīng)在臨床用藥過(guò)程中進(jìn)行高度重視。

3.1 用藥劑量過(guò)大

不適當(dāng)?shù)卦龃髣┝炕蛟黾咏o藥次數(shù)，均可導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。在我們所監(jiān)測(cè)的病例中有因?yàn)閯┝窟^(guò)大而引起的不良反應(yīng)，特別是1例患者使用夫西地酸鈉2 g、1日2次，引起膽紅素升高、尿蛋白“+++”、潛血“+++”、茶色尿、靜脈炎，藥師參加會(huì)診查找原因，根據(jù)患者個(gè)體因素及用藥情況，發(fā)現(xiàn)此例為藥物劑量過(guò)大而引起的不良反應(yīng)，指導(dǎo)醫(yī)生減量后觀察患者情況好轉(zhuǎn)。

3.2 給藥途徑

靜脈給藥的ADR發(fā)生率最高，原因是藥物直接進(jìn)入血液，靜脈注射液的pH值、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素等均是引發(fā)ADR 的可能因素［14］。

3.3 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥是臨床上廣泛應(yīng)用的的治療手段之一，但它可因化學(xué)成分、pH值等發(fā)生變化導(dǎo)致微粒數(shù)增加，不溶性微粒進(jìn)入人體后阻塞微血管，造成水腫、肉芽腫、靜脈炎，并可誘發(fā)熱源反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，甚至對(duì)患者的心、肺、肝、腎等器官造成損害。如抗高血壓藥與抗凝血藥聯(lián)合應(yīng)用的不良反應(yīng)發(fā)生率最高，且表現(xiàn)嚴(yán)重。因此聯(lián)合用藥時(shí)一定要謹(jǐn)慎，根據(jù)患者的病情及自身情況制定合理的用藥方案，以最合理的聯(lián)合用藥達(dá)到最滿意的治療效果。

3.4 滴注速度

給藥速度過(guò)快也是產(chǎn)生ADR的原因之一。如靜脈給藥速度過(guò)快，單位時(shí)間進(jìn)入體內(nèi)的內(nèi)毒素和微粒數(shù)量可能超過(guò)閾值，同時(shí)藥物的刺激性也可能增大，尤其對(duì)體質(zhì)虛弱或敏感的患者可引發(fā)輸液反應(yīng)。所以有心臟疾病或其他特殊疾病的患者應(yīng)該控制滴注速度，用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

3.5 抗菌藥物的合理應(yīng)用

要根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)確定抗菌藥物給藥方案。如具有抑菌性質(zhì)的藥物常要求在體液中保持一定的濃度，以維持其作用;而繁殖期殺菌性藥物(青霉素、頭孢菌素類)則要求快速進(jìn)入體內(nèi)，在短時(shí)間內(nèi)形成高血藥濃度(間歇沖擊療法)以發(fā)揮殺菌作用。因此在臨床要根據(jù)患者的病情選擇對(duì)癥的抗菌藥物，制定恰當(dāng)?shù)挠盟幏桨?，以達(dá)到預(yù)期的治療效果，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

表2 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)Tab2 ADR-involved organs or systems and the major clinical manifestation

4 對(duì)策

在監(jiān)測(cè)過(guò)程中我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極探索合適的切入點(diǎn)，利用合理的模式與臨床緊密聯(lián)系最大程度的減少不良反應(yīng)的發(fā)生，并提高了患者的滿意率和生活質(zhì)量。具體做法如下:

4.1 理清思路、高度重視、齊抓共管，建立新的模式

開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)工作，既是國(guó)家法律法規(guī)的具體要求，也是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的有效辦法。我院的做法:(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，專門成立了醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組，指定一名業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體工作，真正把ADR監(jiān)測(cè)提上醫(yī)院工作的議事日程，定期分析工作形勢(shì)，安排部署工作任務(wù)，檢查督促工作落實(shí)，對(duì)醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)工作實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)。(2)專門成立了專家咨詢委員會(huì)，建立了專家信息庫(kù)，在全院臨床科室確定了專職ADR監(jiān)測(cè)聯(lián)絡(luò)員，定期組織召開(kāi)例會(huì)，構(gòu)建了較完善的醫(yī)院ADR結(jié)構(gòu)，制定了相應(yīng)的制度和人員職責(zé)。(3)為提高醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)工作水平，投入專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)安裝啟用了“軍隊(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”軟件，為醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)工作提供了良好的平臺(tái)，使醫(yī)院ADR信息采集、上報(bào)、反饋更加快速便捷，ADR管理更加規(guī)范。

4.2 健全制度、狠抓落實(shí)、督促檢查，建立完善渠道

(1)醫(yī)院在成立和完善組織機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，制定下發(fā)了《醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)監(jiān)管辦法》、《臨床不合理用藥監(jiān)督管理辦法》，明確了ADR監(jiān)測(cè)的內(nèi)容和方法，制定ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作制度及考核制度，把ADR監(jiān)測(cè)工作納入醫(yī)院合理用藥管理，嚴(yán)格按照制度組織檢查考核，并將考核結(jié)果體現(xiàn)在年度表彰獎(jiǎng)勵(lì)和超勞務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)中。(2)定期組織召開(kāi)ADR監(jiān)督員培訓(xùn)班，提高監(jiān)督員的監(jiān)測(cè)意識(shí)，普及基本的報(bào)告方法。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、ADR概念的界定、ADR的分類、常用的ADR監(jiān)測(cè)方法、與患者溝通的技巧、報(bào)告表的填寫方法、ADR因果關(guān)系分析方法、ADR報(bào)告程序、藥物流行病學(xué)知識(shí)、重大ADR事件分析等。(3)加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)的宣傳力度。在院內(nèi)發(fā)行《ADRs與合理用藥》和《蘭州軍區(qū)藥學(xué)簡(jiǎn)訊》的簡(jiǎn)報(bào)，利用簡(jiǎn)報(bào)向全院醫(yī)護(hù)人員介紹ADR、藥源性疾病和藥物流行病學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，收集和報(bào)道本院的ADR報(bào)告情況，對(duì)本院發(fā)生的較嚴(yán)重的ADR及用藥中存在的不合理用藥問(wèn)題協(xié)調(diào)科室解決。(4)加強(qiáng)軟件監(jiān)控管理，ADR評(píng)價(jià)員每日通過(guò)上網(wǎng)使用Pass軟件攔截不合理的用藥情況，查看病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)醫(yī)院上報(bào)的不良反應(yīng)報(bào)告表進(jìn)行評(píng)價(jià)。(5)有效地預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，通過(guò)查看病歷、藥師下臨床詢問(wèn)患者病史，及時(shí)有效地預(yù)防了不良反應(yīng)的發(fā)生，并且進(jìn)行跟蹤調(diào)查和回顧性分析，總結(jié)可能發(fā)生的不良反應(yīng)。每2個(gè)月從病例中查找漏報(bào)的不良反應(yīng)，對(duì)集中出現(xiàn)的不良反應(yīng)查找原因并督促解決。

4.3 多措并舉、廣泛宣傳、規(guī)范用藥，加大監(jiān)管力度

為了使ADR監(jiān)測(cè)工作順利進(jìn)行，我們通過(guò)多種多樣的形式減少ADR的發(fā)生，積極探索有效的切入點(diǎn)。(1)在醫(yī)院組織的全院大查房中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)參加，堅(jiān)持把合理用藥檢查及ADR監(jiān)測(cè)工作納入檢查范圍，抽組藥材科高級(jí)職稱人員，重點(diǎn)對(duì)臨床危重、疑難病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)藥物在選擇、配伍、劑量、方法、給藥途徑以及不良反應(yīng)等方面存在的問(wèn)題，及時(shí)提出用藥指導(dǎo)建議，解答臨床醫(yī)師提出的問(wèn)題。(2)組織召開(kāi)合理用藥質(zhì)詢會(huì)。由醫(yī)務(wù)部與藥材科抽取病歷，組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家審評(píng)病歷，通知醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答辯，由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)疑，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行無(wú)記名打分、評(píng)判，督促了不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作有效開(kāi)展。(3)組織參加藥物臨床使用病歷討論、分析、辯論會(huì)。藥材科每周組織高級(jí)職稱藥師下臨床，參加科室業(yè)務(wù)查房和病例討論，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的力度，確保臨床醫(yī)療工作質(zhì)量和安全。(4)嚴(yán)密關(guān)注用藥動(dòng)態(tài)，促進(jìn)臨床合理用藥，督促藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。醫(yī)院定期對(duì)ADR監(jiān)測(cè)和合理用藥的情況作專項(xiàng)調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析翔實(shí)資料，提供給院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門，在每季度的醫(yī)護(hù)質(zhì)量分析會(huì)上對(duì)全院不良反應(yīng)報(bào)告和合理用藥情況進(jìn)行講評(píng)。對(duì)做得好的科室進(jìn)行表?yè)P(yáng)，同時(shí)也重點(diǎn)指出存在問(wèn)題的科室，以此督導(dǎo)促進(jìn)規(guī)范用藥，對(duì)使用異常的藥物進(jìn)行警示、停購(gòu)。有效地控制了ADR的發(fā)生，提高了醫(yī)院合理用藥管理水平。

4.4 體會(huì)

在上級(jí)機(jī)關(guān)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視及全員參與的基礎(chǔ)上建立較完善的ADR監(jiān)測(cè)制度，增強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)ADR監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)了工作中醫(yī)、藥、護(hù)三方面的密切配合，使我院在不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和合理用藥工作上取得了一點(diǎn)成績(jī)，但是，距國(guó)內(nèi)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院還有一定的差距，同時(shí)我們也深刻認(rèn)識(shí)到做好ADR工作不是一件小事，而是一件事關(guān)人民身體健康、造福子孫后代的大事。在今后的工作中，我們將吸取經(jīng)驗(yàn)，緊密與臨床相結(jié)合，提高上報(bào)不良反應(yīng)的工作數(shù)量和質(zhì)量，獲得更多醫(yī)院各管理層的重視和支持、更加鞏固和完善監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)、積極參與臨床藥物服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)ADR，為廣大患者的安全用藥提供指導(dǎo)和保障。

［1］張強(qiáng)，姜寧西，賈正平.我院抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的集中監(jiān)測(cè)［J］.解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2004，20(3):76-78.

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