蔡國(guó)英 姚銀兒 王建紅

●護(hù)理園地

肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)后雙套管沖洗引流的護(hù)理

蔡國(guó)英 姚銀兒 王建紅

肝膽管結(jié)石是外科常見(jiàn)病，臨床診治較為復(fù)雜，常選擇肝葉、段切除術(shù)以徹底清除病灶。但術(shù)后患者易出現(xiàn)出血、膽漏、肝段面或膈下感染等并發(fā)癥[1]。對(duì)此，本科自2009年開(kāi)始應(yīng)用雙套管沖洗引流腹腔以預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，效果良好，但同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組28例患者系本科于2009-03—2012-11收治，其中男11例，女17例；年齡41～77歲，平均57．6歲；病程7d～19年，平均4.7年；均有反復(fù)發(fā)作膽管炎病史，首次手術(shù)者9例，既往有1～4次膽道手術(shù)史者19例；均經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查明確診斷，其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石16例（55.2%）右肝內(nèi)膽管結(jié)石7例（25.0%），雙側(cè)肝內(nèi)膽管均有結(jié)石5例（17.8%），伴發(fā)肝外膽管結(jié)石8例（28.6%）。本組患者行左肝外葉切除13例，左半肝切除5例，右肝前葉切除4例，右肝后葉切除6例，其中肝葉（段）切除術(shù)加膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)5例。術(shù)中可見(jiàn)肝葉萎縮11例，局部粘連6例，并發(fā)感染引起膈下膿腫有2例。術(shù)中均采用廣州凌捷醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的K型28F雙套管作肝臟斷面處引流。

2 護(hù)理

2.1 正確固定雙套管,作好管道連接，保持有效沖洗引流 雙套管負(fù)壓引流的原理是在具有負(fù)壓吸引力的內(nèi)管之外，套有一8～10個(gè)孔的外管，內(nèi)外管之間有0.3～0.6cm間隙，外套管起支撐作用。使用時(shí)，一般負(fù)壓為2～4kPa[2]，并根據(jù)引流液量、引流物的黏稠度進(jìn)行調(diào)整。沖洗方法分為間歇與持續(xù)兩種，根據(jù)引流物情況作選擇。持續(xù)沖洗一般40～50滴/min，24h沖洗液總量達(dá)到3 000～5 000ml，并保持空氣通暢地進(jìn)人。沖洗液瓶掛上明顯的“沖洗”標(biāo)識(shí)，避免與輸液瓶混淆。

2.2 觀察與調(diào)整 沖洗引流過(guò)程中須防止引流管打折或堵塞，可通過(guò)聽(tīng)雙套管引流的吸引聲以作判斷。正常的吸引聲為流水聲與負(fù)壓吸引聲交織在一起的“呼嚕呼嚕”的聲音。如聲音細(xì)而尖，多為吸引管吸入了纖維組織或?qū)Ч苤車(chē)娜庋拷M織，管腔部分堵塞；如聽(tīng)不到吸引聲，說(shuō)明導(dǎo)管已完全阻塞；均應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置、負(fù)壓或沖洗速度?；颊咭话氵x擇半臥位，利于呼吸和引流。應(yīng)勤變換體位，便于體位引流。經(jīng)常觀察引流液的性質(zhì)與量。對(duì)肝硬化腹水患者，多選擇低負(fù)壓，以免大量引流腹水致蛋白質(zhì)丟失。如出現(xiàn)較濃血性液且量較大時(shí)，應(yīng)及時(shí)作出判斷是否存在創(chuàng)面出血，需作進(jìn)一步處理。注意保護(hù)雙套管周?chē)钠つw，防止膽汁等腐蝕皮膚，可以用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏，并及時(shí)換藥。

2.3 無(wú)菌操作 通氣入口處用消毒紗布包裹，以達(dá)到過(guò)濾空氣的作用。每天更換引流瓶及負(fù)壓吸引連接管，用0.1%康威達(dá)消毒液浸泡消毒。及時(shí)傾倒瓶?jī)?nèi)引流液，避免引流液吸人中心負(fù)壓管導(dǎo)致負(fù)壓管道阻塞或損壞。沖洗液多選擇無(wú)菌外用0.9%氯化鈉溶液，如膿液較多時(shí)，也可選擇0.5%稀碘伏。

2.4 健康宣教 經(jīng)常與患者交流，及時(shí)解決患者所需。患者手術(shù)后出現(xiàn)軀體不適與疼痛，甚至出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁不安等情緒，鼓勵(lì)患者訴說(shuō)，并耐心向患者講解有關(guān)疾病知識(shí)和必要的治療護(hù)理措施，以提高患者的適應(yīng)性。強(qiáng)調(diào)雙套管引流的重要性，告知患者雙套管固定在床邊，在翻身活動(dòng)時(shí)需防止扭曲、打折及脫落等；如聽(tīng)不到吸引聲或感到敷料潮濕，隨時(shí)呼叫護(hù)士。2.5 拔管指征 雙套管一般放置3～4d，如引流液顏色較淡，24h引流量＜20ml，患者腹部無(wú)陽(yáng)性體征，先拔除內(nèi)芯改為單腔管引流，如無(wú)明顯變化，于2～3d后拔除外管。

3 結(jié)果

本組28例患者中，發(fā)生引流不暢2例，經(jīng)加快沖洗速度、細(xì)金屬導(dǎo)絲疏通、旋轉(zhuǎn)并移動(dòng)吸引內(nèi)管后沖洗引流通暢；引流管有膿性液體流出5例，膽漏3例，經(jīng)加用稀碘伏沖洗、延長(zhǎng)引流時(shí)間而逐漸痊愈；腹腔出血2例，1例經(jīng)保守治療痊愈，另1例再次開(kāi)腹手術(shù)止血。全組無(wú)其他因出血、感染、膽漏等并發(fā)癥而需再次手術(shù)或置管引流的患者，也無(wú)因護(hù)理不當(dāng)而造成雙套管脫出、腹腔積液、感染加重的患者。患者住院時(shí)間9～47d，平均15.5d。

4 討論

雙套管負(fù)壓引流為黎介壽院士首創(chuàng)用于腸外瘺患者[3]，通過(guò)沖洗、負(fù)壓吸引，使創(chuàng)面及膿腔保持高效引流，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。因其負(fù)壓內(nèi)管不直接接觸組織，避免了單腔負(fù)壓引流致腹腔內(nèi)組織進(jìn)入負(fù)壓管造成的并發(fā)癥。過(guò)去由于護(hù)士對(duì)雙套管負(fù)壓引流不熟悉，臨床護(hù)理工作中常出現(xiàn)雙套管引流不暢、故障不能排除，甚至沖洗液在腹腔內(nèi)大量積聚、感染擴(kuò)散等嚴(yán)重后果[4]。如今隨著護(hù)理人員對(duì)雙套管引流原理的了解以及各種操作要領(lǐng)的掌握，使雙套管負(fù)壓引流在外科臨床的應(yīng)用中收到了良好的效果，尤其對(duì)提高消化道瘺及急性重癥出血性壞死性胰腺炎患者的治愈率、減少并發(fā)癥及病死率起了不可估量的作用[5-6]。

肝內(nèi)膽管結(jié)石是由膽管狹窄、膽汁淤積、細(xì)菌感染等多種因素所致的肝內(nèi)各級(jí)膽管的結(jié)石，長(zhǎng)期炎癥刺激容易引起相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)萎縮、硬化和膿腫等，甚至誘發(fā)膽管癌，臨床上常選擇肝葉、段切除以達(dá)到去除病灶、解除梗阻及通暢引流的目的。但肝斷面位于病灶區(qū)，常充滿膿性膽汁，并可因多次手術(shù)后大網(wǎng)膜難以覆蓋，術(shù)后極易發(fā)生肝斷面感染、出血、膽漏等[7]。針對(duì)肝膽管結(jié)石肝葉切除術(shù)后極易發(fā)生感染的特點(diǎn)，雙套管負(fù)壓引流能發(fā)揮較好的作用，其控制感染的作用非抗生素所能替代。必要時(shí)可選擇0.5%稀碘伏甚至抗生素（甲硝唑、慶大霉素等）直接沖洗。碘伏抑菌作用持久，氣味小，對(duì)皮膚黏膜刺激小，用于持續(xù)沖洗除可抑菌外，還可減輕膿液對(duì)周?chē)M織的刺激，有利于炎癥的消退，其預(yù)防手術(shù)區(qū)感染的作用明顯優(yōu)于生理鹽水[8]。

臨床應(yīng)用雙套管負(fù)壓引流時(shí)，應(yīng)重視對(duì)引流液的質(zhì)與量進(jìn)行觀察。引流液可能為膽汁樣液、膿性液或血性液，甚至可有部分壞死組織。如液體較稠，易堵塞管道，可調(diào)整負(fù)壓、加快沖洗速度、活動(dòng)引流管位置等；血性引流液較多時(shí)，應(yīng)判斷是否負(fù)壓過(guò)大所引起，若手術(shù)后引流量超過(guò)200ml/h，且引流管手感溫暖或者超過(guò)400ml/8h，應(yīng)懷疑有活動(dòng)性出血的可能，須及時(shí)通知醫(yī)生。有時(shí)引流不暢易掩蓋腹腔內(nèi)出血，故應(yīng)同時(shí)觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化和腹部體征等，進(jìn)行綜合分析。

本組28例患者中，術(shù)后發(fā)生出血、膽漏、肝斷面及膈下感染等并發(fā)癥10例，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到35.7%，較一般肝切除病例明顯為高[9]，但需要再手術(shù)或再置管引流者僅1例，推測(cè)可能在雙套管的持續(xù)沖洗、引流下，創(chuàng)面的壞死組織、膿液及膽汁等能被快速稀釋、清除，局部炎癥反應(yīng)減輕，促進(jìn)了成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增生及新生血管的生成，從而使肉芽組織加速生長(zhǎng)而痊愈[7]。由此可見(jiàn)，雙套管負(fù)壓引流用于肝切除術(shù)后，可使患者避免再次手術(shù)帶來(lái)的痛苦，住院時(shí)間及費(fèi)用也可相應(yīng)減少，因此有較高的實(shí)用價(jià)值。但因本文僅為臨床資料的回顧性分析，與單純橡皮管引流比較，雙套管負(fù)壓沖洗引流操作仍顯繁瑣，是否所有肝臟手術(shù)患者均能從中獲益，仍需大宗病例作對(duì)照研究。

[1] 付順軍,李紹強(qiáng),梁力建,等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華肝膽外科雜志,2010,(5):325-327.

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2012-12-28）

（本文編輯：沈叔洪）

311800 諸暨市人民醫(yī)院肝膽外科