●病例報(bào)告

外傷誘發(fā)甲狀腺危象1例

何蘇蘇 朱延安 單仁飛 黃道超

患兒 女，31歲。因車禍致神志不清2h入住急診重癥病房。既往體健。入院時體檢：T 35.0℃，P 160次/min，R 16次/min，BP129/ 84mmHg。神志欠清，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射存在，鼻腔及口腔有血跡；頸軟，無抵抗，胸廓擠壓征（－），兩肺呼吸音清，未聞及明顯啰音；心律齊，未聞及雜音。腹肌稍緊，腸鳴音未聞及，骨盆擠壓分離試驗(yàn)（－）；右腕部畸形，右大腿畸形、腫脹，左小腿畸形、腫脹，左膝部一傷口約0.5cm，活動性出血，四肢活動受限。中下腹CT示：盆腔右側(cè)積血。腹部B超示：腹腔中等量積液，脾破裂？入院后在全麻下行急診剖腹探查術(shù)，脾切除術(shù)，自體脾片移植，肝裂傷修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后3h患者出現(xiàn)心率增快至190次/ min，心電監(jiān)測提示室上性心動過速，血壓下降至82/46mmHg，考慮與大量失血，循環(huán)容量不足有關(guān)，予快速補(bǔ)液抗休克，輸注血漿、紅細(xì)胞懸液等治療?；颊呓?jīng)上述治療后血壓維持在110~160/60~70mmHg，但心率一直偏快為170~190次/min，第2天患者體溫明顯升高至39~40.3℃，昏迷。患者已予大量補(bǔ)液治療，但心率快無緩解，且出現(xiàn)高熱，昏迷，遂考慮患者是否合并甲狀腺危象，立即予查甲狀腺功能示：TT4：156ng/ml，F(xiàn)T4：5.18ng/dl，TT3：3.01ng/ml，F(xiàn)T3：15.0pg/ml，均遠(yuǎn)高于正常值，TSH：0.21uIU/ml，低于正常值?？紤]為外傷引起的甲狀腺危象，立即予鼻飼PTU，心得安，靜脈滴注氫化可的松及物理降溫治療，患者心率明顯下降至110~140次/min，神志較前好轉(zhuǎn)，體溫略下降，考慮患者有急診手術(shù)史及多處有創(chuàng)穿刺操作史，感染可能，情好轉(zhuǎn)逐漸減量；（3）應(yīng)用β受體阻滯劑及糖皮質(zhì)激素阻斷循環(huán)中的甲狀腺激素對外周作用，心得安20~40mg，口服，6~8h1次，氫化可的松50~100mg，靜脈滴注，6~ 8h1次，待病情緩解后減量至停藥；（4）經(jīng)上述處理療效不明顯者，可予血漿置換及透析治療[2-3]；（5）全身支持對癥治療，高熱患者需及時應(yīng)用藥物及物理降溫等方法退熱，尋找誘發(fā)因素并予積極治療，有感染者需應(yīng)用抗生素，注意補(bǔ)充機(jī)體所需能量及液體，糾正水和電解質(zhì)紊亂及心力衰竭等。

甲亢危象病情兇險，病死率高，一旦發(fā)生應(yīng)緊急處理。本例患者有嚴(yán)重外傷，并予急診剖腹探查術(shù)，患者受到創(chuàng)傷影響，手術(shù)、麻醉及禁食、大量補(bǔ)液等一系列打擊，導(dǎo)致機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)激能力下降，代謝加快，誘發(fā)了甲狀腺危象。有些病例報(bào)道外傷后因甲狀腺危象導(dǎo)致死亡，發(fā)生的原因很大部分是與診斷不及時有關(guān)。因此，在臨床上，對于外傷患者如突然出現(xiàn)無法解釋的高熱、大汗淋漓、心動過速、昏迷等癥狀，需高度警惕有無甲狀腺危象可能，以免延誤治療，危及生命。

予加強(qiáng)抗感染治療。1周后患者體溫下降，心率降至100次/min左右，神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查甲狀腺功能基本降至正常，轉(zhuǎn)至骨科繼續(xù)治療。

討論 甲狀腺危象又稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分患者，常見誘因有感染、外傷、手術(shù)等。其典型的臨床表現(xiàn)為：高熱、大汗淋漓、心動過速（常＞160次/min）、煩躁不安、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者可致休克、昏迷[1]。甲狀腺危象發(fā)病率雖然很低，但嚴(yán)重威脅患者生命安全，臨床如未及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡，需要緊急救治。根據(jù)Burch和Wartofsky提出的計(jì)分評定標(biāo)準(zhǔn)，按患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行定量評估，≥45分為甲狀腺危象，25～44分為危象前期，＜25分則排除危象。該患者為75分，符合甲狀腺危象診斷[2]。

甲狀腺危象的發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：（1）大量甲狀腺激素驟然釋放進(jìn)體液循環(huán)內(nèi)：外傷時對甲狀腺的擠壓、損傷等；（2）組織內(nèi)游離甲狀腺激素增加：外傷后機(jī)體應(yīng)激等；（3）細(xì)胞對甲狀腺激素及兒茶酚胺反應(yīng)增強(qiáng)[2]；（4）機(jī)體對甲狀腺激素反應(yīng)的改變：外傷后可能導(dǎo)致患者各系統(tǒng)臟器及周圍組織對機(jī)體分泌的過多甲狀腺激素適應(yīng)能力減弱，引起失代償導(dǎo)致危象。甲狀腺危象治療應(yīng)注意避免誘發(fā)甲亢危象的各種因素，及時診斷，及時處理：（1）抑制甲狀腺激素合成，首選丙基硫氧嘧啶，首次劑量600mg，口服，不能口服者予胃管內(nèi)注入，隨后200mg，6~8h1次；（2）應(yīng)用碘劑減少甲狀腺激素釋放，理論上在抗甲狀腺藥物治療1h內(nèi)靜脈或口服大量碘溶液，碘化鈉溶液0.25g，靜脈滴注，8~12h1次，也可予復(fù)方碘溶液首劑30~60滴，隨后5~10滴，6~8h1次，并隨病

[1] 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1267.

[2] Migneco A,OjettiV,Testa A,et al.Management of thyrotoxic crisis[J].Eur Rev Med Pharmacol,2005,9(1):69-74.

[3] Larsen P R,Davies T F,Hay L D.William's textbook of endocrinology[M].9th ed.Harcount Asia:WB Saunclers,2001: 389.

2012-08-31）

（本文編輯:馬雯娜）

317000 臺州醫(yī)院呼吸內(nèi)科（何蘇蘇），急診科（朱延安、單仁飛、黃道超）