方高富 徐來元 劉文軍 張亮 徐華生

微創(chuàng)股骨近端外側(cè)鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析

方高富 徐來元 劉文軍 張亮 徐華生

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見骨折，目前多主張早期手術(shù)切開復(fù)位行堅強(qiáng)內(nèi)固定，可縮短臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。近年來，我院采用微創(chuàng)下有限切開復(fù)位股骨近端外側(cè)鎖定鋼板治療特殊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折32例，取得較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-02—2012-06我院收治的特殊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者32例，男19例，女13例；年齡36～78歲，平均64歲。其中左側(cè)15例，右側(cè)17例。受傷至手術(shù)時間3～8d，平均4.5d。其中26例存在大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁粉碎或冠狀面骨折，6例存在大轉(zhuǎn)子骨折，4例股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并轉(zhuǎn)子下骨折。根據(jù)Evoms分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例，Ⅴ型7例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后即行皮膚牽引，進(jìn)行相關(guān)檢查，如合并其他疾病，則請相關(guān)科室協(xié)助治療，創(chuàng)造手術(shù)條件。術(shù)前30min靜脈注射抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉滿意后，患側(cè)臀部墊高20°～30°，取大轉(zhuǎn)子外側(cè)縱行切口，分離大轉(zhuǎn)子外側(cè)和前側(cè)，顯露骨折端，骨折復(fù)位滿意后，克氏針臨時固定，應(yīng)不防礙鋼板的放置，如長斜形骨折或前后劈裂的骨折經(jīng)復(fù)位后可用皮質(zhì)骨螺釘前后穿釘固定，較大的小轉(zhuǎn)子骨折塊經(jīng)復(fù)位后克氏針臨時固定。將股骨轉(zhuǎn)子部的四或三部分嚴(yán)重粉碎性骨折轉(zhuǎn)化為簡單骨折，再牽引下肢復(fù)位，保持頸干角及前傾角，取合適的股骨近端外側(cè)鎖定鋼板經(jīng)股外側(cè)肌下沿股骨表面潛行插入至于股骨外側(cè)部，使鋼板與股骨外側(cè)部貼服良好后鋼板頭部穿2枚細(xì)克氏釘臨時固定。對復(fù)位要求不高的老年患者，可在骨科多功能復(fù)位牽引手術(shù)床上進(jìn)行，骨折復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)水平向下作側(cè)方直切口5～7cm，直至大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨面，沿股骨表面潛行插入鋼板，鋼板與股骨外側(cè)部貼服良好后克氏針臨時固定。其后手術(shù)步驟相同：安裝126°方向的導(dǎo)向套筒，C形臂X線機(jī)透視正位下將導(dǎo)針沿股骨頸長軸下緣鉆入直至股骨頭軟骨下緣0.5mm，透視導(dǎo)針在正位上應(yīng)貼近股骨矩，側(cè)位位于股骨頸長軸中間。然后測深，空心鉆行股骨外側(cè)皮質(zhì)骨擴(kuò)孔，擰入鎖定螺釘。再在鋼板上骨折的遠(yuǎn)近端打2～3枚導(dǎo)針，鋼板頭部下緣的螺釘盡可能對較大的小轉(zhuǎn)子骨折塊的固定，C型臂X線機(jī)透視后測深分別旋入螺釘，然后依次置入其它近端鎖定螺釘。遠(yuǎn)端則經(jīng)皮作1cm小切口，直接切到鋼板孔的位置，在鎖定套袖保護(hù)下逐一鉆孔，依次旋入3枚皮質(zhì)骨鎖定螺釘。沖洗傷口，放引流管1根，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后即開始使用下肢靜脈循環(huán)泵改善肢體循環(huán)，擠壓腓腸肌，按摩小腿活動足趾，股四頭肌主動收縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后使用抗生素1次。視患者恢復(fù)情況，手術(shù)后24h開始可半坐位或坐位，第2天復(fù)查X線片，6～8周后視骨折愈合情況鼓勵患者扶雙柺不負(fù)重活動，至骨折完全愈合后棄柺行走，老年患者應(yīng)在保護(hù)下適當(dāng)延遲負(fù)重。1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 以局部無疼痛及叩痛作為骨折愈合的臨床指標(biāo)，以跨越骨折斷端的骨痂達(dá)到骨折端的50%作為骨折愈合的影像學(xué)指標(biāo)[2]，同時滿足臨床和影像學(xué)指標(biāo)記錄為骨折愈合時間。采用Harris評分法對患髖功能恢復(fù)進(jìn)行評定。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間70～160min，平均86min；術(shù)中出血50～350ml，平均172ml。5例患者因術(shù)前失血或原有貧血在術(shù)中輸血400ml。32例患者傷口均Ⅰ期愈合。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均12個月。術(shù)后1、2、3個月要求患者門診復(fù)查X線片，攝骨盆正位和髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片。健側(cè)頸干角與末次隨訪時患側(cè)頸干角的差值為髖內(nèi)外翻的指標(biāo)。本組患者骨折愈合時間10～12周，平均10.5周，未發(fā)生鋼板斷裂、螺釘松動、退出及切割、骨折延遲愈合、再骨折等并發(fā)癥；未出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等內(nèi)科并發(fā)癥，2例老年患者因術(shù)中復(fù)位欠佳出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻。21例年齡較輕的患者在骨折骨性愈合后6～12個月取出內(nèi)固定。術(shù)后療效優(yōu)17例，良11例，可4例，優(yōu)良率為91%。

3 討論

3.1 治療方法 目前，臨床最常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物主要分為髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，髓外固定系統(tǒng)以空心釘、動力髖DHS、動力髖骨釘DCS等最常用，髓內(nèi)固定系統(tǒng)以Gamma釘及PFNA為代表。上述兩種內(nèi)固定系統(tǒng)均為冠狀面上的單向固定方式，依賴股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁和股骨頸的完整性以實(shí)現(xiàn)股骨頸部滑動螺釘?shù)墓潭ㄅc支撐。股骨轉(zhuǎn)子間骨折常因骨質(zhì)疏松、骨折粉碎性、骨質(zhì)壓縮、外側(cè)壁的骨折并發(fā)股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子下骨折等，這為依賴于股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)部骨皮質(zhì)完整性為力學(xué)支點(diǎn)來進(jìn)行穿釘及固定的多種內(nèi)固定帶來不便[3]，使股骨頸內(nèi)長而粗的加壓螺釘無法實(shí)施有效固定或固定失牢，易發(fā)生內(nèi)固定物的切割、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。PFNA具有生物力學(xué)強(qiáng)、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但對于股骨腔髓狹小、股骨前弓過大、閉合復(fù)位失敗和大轉(zhuǎn)子骨塊游離或轉(zhuǎn)子部冠狀面劈裂者應(yīng)慎用。倒置的LISS鋼板治療股骨近端骨折是近年來采用的新技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠滿足生物力學(xué)要求，在治療嚴(yán)重粉碎性或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨近端骨折方面具有優(yōu)勢[4]。股骨近端外側(cè)鎖定鋼板較倒置的LISS鋼板更符合股骨近端的解剖和生物力學(xué)要求，微創(chuàng)股骨近端外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是目前內(nèi)固定術(shù)的有益補(bǔ)充。

3.2 股骨近端外側(cè)鎖定鋼板的優(yōu)缺點(diǎn) 股骨近端鎖定鋼板屬于解剖型設(shè)計，分左右側(cè)，頭部按股骨轉(zhuǎn)子部外側(cè)面走向設(shè)計并有厚薄過度，鋼板在股骨轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)表面極為服帖，鋼板為鈦合金材料，彈性模量低，無需近一步塑形，有利于手術(shù)操作，也不會因塑形干擾鎖定孔的鎖定質(zhì)量，減少了對股骨頭頸內(nèi)的松質(zhì)骨的進(jìn)一步破壞。鎖定螺釘與鎖定鋼板鎖定后形成一個牢固的整體，有效避免了螺釘松動及骨質(zhì)丟失，即使在疏松的骨質(zhì)內(nèi)也能獲得更好的把持力，遏制螺釘?shù)幕仆顺鯷5]。鎖定鋼板有外固定支架作用，骨折端的穩(wěn)定性不依賴于鋼板與骨表面的壓力，股骨近端外側(cè)鎖定鋼板其近端股骨頸固定螺釘在股骨頸至股骨頭內(nèi)立體交叉，多釘為立體桁架式結(jié)構(gòu)，其中有1枚126°長斜形螺釘與其它幾枚螺釘形成三角形式內(nèi)固定結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)對頭頸部的支撐作用，增加固定在股骨近端骨折塊內(nèi)的拔出應(yīng)力，有助于提高骨折近端強(qiáng)度。鎖定螺釘釘尾不在一個冠狀面上，具有很強(qiáng)的穩(wěn)定性，可有效地將剪切、旋轉(zhuǎn)和壓應(yīng)力分散到每一個螺釘，維持頸干角，不易發(fā)生松動、拔出、斷釘和鋼板斷裂。尤其是對于骨質(zhì)疏松累及大轉(zhuǎn)子的骨折或合并嚴(yán)重的轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，骨折近端缺乏DHS或PFN堅強(qiáng)固定的基礎(chǔ)時，鎖定鋼板的優(yōu)勢較為明顯。但鎖定鋼板對骨折端無加壓作用，主要依靠術(shù)中的復(fù)位，鎖定螺釘較細(xì)，屬于偏心固定，仍有鋼板螺釘斷裂的可能。

3.3 結(jié)合微創(chuàng)術(shù)式 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)，采用有限切開或牽引閉合復(fù)位，減少了骨膜的剝離，能夠最大限度地保護(hù)骨折端血供，縮短了手術(shù)時間，減少了切口暴露的時間和范圍，降低了感染的發(fā)生率及骨折不愈合風(fēng)險，有利于復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定及愈合，避免內(nèi)固定疲勞斷裂導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。于鎖定鋼板的近端切開5～7cm后牽開，鋼板遠(yuǎn)端約1/2用骨膜起子沿股骨外側(cè)骨膜下剝離，無需切開骨外側(cè)肌、髖脛束，減小切口長度，減少了進(jìn)一步損傷。術(shù)后無需要外固定，早期適當(dāng)功能鍛煉，減少了骨關(guān)節(jié)固定綜合征的發(fā)生率，增加了股骨內(nèi)固定的穩(wěn)定性，保持了骨折端的血運(yùn)，有利于促進(jìn)骨折愈合和恢復(fù)臨近關(guān)節(jié)的功能，提高臨床效率，符合微創(chuàng)外科原則，是目前臨床上較為確實(shí)可靠的治療方法[6]。3.4 應(yīng)用體會 良好的復(fù)位是固定的基礎(chǔ)，根據(jù)股骨近端的解剖特點(diǎn)，在股骨近端有限切開的前提下，應(yīng)分離股骨大轉(zhuǎn)子的前側(cè)半和外側(cè)部，以便骨折端的復(fù)位，保持股骨頸的頸干角和前傾角，鋼板需要置于股骨外側(cè)前中部，置入鎖定螺釘是應(yīng)確保方向準(zhǔn)確無誤，特別是股骨近端126°角的螺釘，正位應(yīng)沿股骨頸長軸下緣、股骨矩上緣，側(cè)位應(yīng)在股骨頸中部為佳，鉆入直至股骨頭軟骨下緣0.5mm，126°角的螺釘置入位置準(zhǔn)確，另幾枚螺釘基本能到達(dá)預(yù)定的位置，如果第1枚螺釘過分偏上、偏后，第2枚螺釘則可能穿出股骨頸上緣或后側(cè)的皮質(zhì)。因此鎖定前必須輔助C型臂X線機(jī)透視，確保鋼板螺釘位置正確，以免因鋼板位置不正確導(dǎo)致螺釘穿出關(guān)節(jié)面或股骨后側(cè)皮質(zhì)，造成固定失敗。鎖定螺釘是自攻螺釘，只行股骨外側(cè)皮質(zhì)骨擴(kuò)孔即可，尤其是骨質(zhì)疏松的患者，以免螺釘松動。因皮質(zhì)骨鎖定螺釘螺紋秘集，非中空螺釘，擰入前需拔除導(dǎo)針和導(dǎo)向套筒，故在擰入螺釘時要沿導(dǎo)針孔進(jìn)入，以手工擰入為準(zhǔn)，力度要適中，控制好力量鎖緊鋼板，要防止鎖定力量過大，以免日后取出困難。鎖定鋼板沒有加壓作用，必須骨折復(fù)位良好、鋼板服帖股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)后再完全鎖定螺釘。因鎖定螺釘較細(xì)，屬于偏心固定，應(yīng)早活動晚負(fù)重，視骨折愈合情況部分負(fù)重直至完全負(fù)重。

總之，股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)結(jié)合患者身體情況、骨折類型、固定器的生物力學(xué)特點(diǎn)選擇安全、簡單、有效的內(nèi)固定方式。微創(chuàng)股骨近端外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)部缺乏骨皮質(zhì)完整性、合并轉(zhuǎn)子下骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等復(fù)雜性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)勢，是對目前內(nèi)固定方法的有益補(bǔ)充。

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2012-02-17）

（本文編輯：歐陽卿）

324300 開化縣人民醫(yī)院骨科