包莉娟 汪曉宇 翁春瑜 葉峻 王亞娥

晚期青光眼手術(shù)治療26例臨床分析

包莉娟 汪曉宇 翁春瑜 葉峻 王亞娥

晚期原發(fā)性青光眼指以中心視力＜0.05或視野＜10°為標(biāo)準(zhǔn)，眼底視乳頭是典型的青光眼性視神經(jīng)萎縮表現(xiàn)[1]，可導(dǎo)致持續(xù)高眼壓，藥物治療無效。晚期青光眼對(duì)眼壓的耐受力很差，有研究表明，眼壓在15.88mmHg以下時(shí)視野很少有進(jìn)行性損害，而晚期青光眼則需降至10.24～15.88mmHg以下才能達(dá)到安全水平[2]，藥物控制眼壓很難達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。晚期青光眼殘存視力非常脆弱，可因麻醉作用、眼壓改變使視力突然喪失。由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，是否采取手術(shù)治療觀點(diǎn)不一。近年來，龍游縣人民醫(yī)院采取手術(shù)治療晚期青光眼26例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-01—2012-01龍游縣人民醫(yī)院收治的晚期青光眼患者26例（34眼），男16例，女10例；年齡54～78歲，平均67歲。其中慢性閉角性青光眼19例（22眼），慢性開角性青光眼7例（12眼）。雙眼同時(shí)發(fā)病8例。主要體征：（1）眼壓均高于正常25～60mmHg；（2）中心視力0.02～0.05者9眼；0.05～0.3者21眼；＞0.3者4眼；（3）眼底視盤杯盤比均在0.8～1.0；（4）6例配合檢查者中心視野＜10°，其余因高齡或白內(nèi)障、視力差等原因不能配合檢查。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)所有患者均行藥物降眼壓，對(duì)眼壓＞35mmHg者，術(shù)前30min給予高滲脫水劑，使眼壓控制在24mmHg左右；有高血壓病史者術(shù)前血壓必須降至正常；術(shù)前30min肌注魯米那0.1g。麻醉方式：4眼采用雙球周麻醉即2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液與眶下緣中外1/3交界處、眶上切跡處各注射2ml于肌圓錐外；21眼采用1%丁卡因表面麻醉加結(jié)膜下浸潤麻醉；11眼采用表面麻醉、結(jié)膜下浸潤麻醉加眶下緣一點(diǎn)球周麻醉。手術(shù)方法：均在顯微鏡下操作，單純小梁切除術(shù)22眼，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、小梁切除術(shù)12眼。手術(shù)均以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣；完成板層鞏膜瓣分離后先作顳側(cè)角膜緣穿刺，緩慢放出房水，再完成小梁切除術(shù)，或者先作白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶體植入術(shù)后再作小梁切除術(shù)，術(shù)終自穿刺口注入平衡液形成前房。術(shù)后治療：根據(jù)前房炎癥反應(yīng)和前房形成情況，選擇1%阿托品眼液或復(fù)方托吡卡胺眼液，一般連續(xù)應(yīng)用1個(gè)月左右。全身使用神經(jīng)營養(yǎng)藥（維生素B1、甲鈷胺）、擴(kuò)張血管藥（復(fù)方丹參液20ml靜脈滴注10d后改口服丹參片1～3個(gè)月。

1.3 結(jié)果 雙球周麻醉第1例患者雙眼管狀視野，視盤杯盤比1.0，中心視力1.0，先后手術(shù)，術(shù)中未觀察視力變化，術(shù)后24h發(fā)現(xiàn)光感消失；另1只眼術(shù)后第1天前房形成，眼壓11mmHg，予局部開放滴眼液，由于家屬頻繁滴眼液使眼球受壓，術(shù)后48h前房消失，視力指數(shù)，經(jīng)加壓包扎后前房形成、眼壓正常，藥物治療半年后視力恢復(fù)0.02。2例雙球周麻醉注入麻藥后患者立即主訴光感消失，查眼底未發(fā)現(xiàn)明顯異常改變，立即予吸氧+舌下含服硝酸甘油片+20%甘露醇及丹參液20ml靜脈滴注，1h左右視力手動(dòng)，3h左右恢復(fù)術(shù)前視力。當(dāng)日停止手術(shù)，擇期改用表面麻醉加結(jié)膜下浸潤麻醉。余32眼采用表面麻醉、結(jié)膜下浸潤麻醉或者加眶下緣一點(diǎn)球周麻醉術(shù)中均未出現(xiàn)視力喪失，平均隨訪6個(gè)月，眼壓正常，基本保持術(shù)前視功能。

2 討論

青光眼是一種發(fā)病迅速、危害性大、隨時(shí)致盲的常見疑難眼病，特征是眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)性升高的水平超過眼球所能耐受的程度，導(dǎo)致眼球各部分組織和視功能受損，致視神經(jīng)萎縮、視野縮小、視力減退。

2.1 手術(shù)與否 目前，青光眼已成為僅次于白內(nèi)障的第二致盲眼病，而青光眼某些方面兇險(xiǎn)度已超過白內(nèi)障。由于部分青光眼癥狀隱匿、發(fā)展緩慢及漏診、誤診或患者疏忽等原因到醫(yī)院就診時(shí)已是管狀視野、視功能大部分喪失。青光眼視功能的喪失，主要原因是在高眼壓狀態(tài)下引起患眼的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性死亡的結(jié)果，只有充分降低眼壓才能改變這一進(jìn)程。而晚期青光眼的房角功能已近完全喪失，單純藥物治療不能有效降低眼壓。另外，晚期青光眼大部分為雙眼同時(shí)發(fā)病，藥物不能控制眼壓，若不采取手術(shù)治療將面臨雙目失明的危險(xiǎn)。晚期青光眼手術(shù)多能成功，而不能輕易放棄手術(shù)。2.2 麻醉方式的選擇 由于晚期青光眼視功能損害嚴(yán)重，視乳頭供血不足，視神經(jīng)受壓萎縮，視網(wǎng)膜組織脆弱，對(duì)麻醉及眼壓改變的易感性極高，故手術(shù)對(duì)晚期青光眼更具風(fēng)險(xiǎn)。既往文獻(xiàn)報(bào)道，球后注射利多卡因暫時(shí)性失明者多系晚期青光眼患者[3]。傳統(tǒng)的球后麻醉可出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。隨著青光眼顯微手術(shù)的普及和發(fā)展，手術(shù)麻醉方法也不斷改進(jìn)，近年來除了普遍采用的球后、球周麻醉外，還出現(xiàn)了結(jié)膜下麻醉[4]和表面麻醉[5]。

近10年，我科眼部手術(shù)常規(guī)采用雙球周麻醉，即將麻醉藥經(jīng)眶下緣中外1/3交界處、眶上切跡處注入肌圓錐外，麻醉劑不斷浸潤到肌圓錐內(nèi)，從而抑制神經(jīng)、肌肉傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛和固定眼球作用。注射針始終保持在肌圓錐外遠(yuǎn)離視神經(jīng)。本組中3眼采用了雙球周麻醉，術(shù)中均出現(xiàn)視力喪失。球周麻醉與球后麻醉相似，可引起晚期青光眼視力突然喪失，分析原因，可能有以下因素：一是血液供應(yīng)因素：麻醉藥注射入球后間隙或球周組織，眶壓增高，使視神經(jīng)及周圍血管受壓，導(dǎo)致球后血液循環(huán)障礙；二是視神經(jīng)因素：利多卡因擴(kuò)散能力及組織穿透能力強(qiáng)，作用迅速，對(duì)視神經(jīng)有阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的作用，可迅速阻斷視覺傳導(dǎo)；三是神經(jīng)精神因素：由于患者高度緊張，至交感神經(jīng)興奮性增加，小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致視神經(jīng)缺血而出現(xiàn)黑曚。

我科在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后對(duì)晚期青光眼患者均采用表面麻醉加結(jié)膜下浸潤麻醉，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)或者青光眼術(shù)中眼球固定配合欠佳時(shí)加用眶下緣一點(diǎn)球周麻醉，同樣能安全、順利完成手術(shù)。吳碧云[6]報(bào)道，28例晚期青光眼小梁切除術(shù)行眶下緣一點(diǎn)球周麻醉，術(shù)中無一例出現(xiàn)暫時(shí)性黑曚。丁汝新等[7]報(bào)道，采用球結(jié)膜下麻醉行青光眼小梁切除術(shù)可以達(dá)到了很好的臨床麻醉效果。2.3 小梁切除術(shù)中手術(shù)要點(diǎn) 術(shù)前應(yīng)消除患者恐懼心理，盡可能控制眼壓；術(shù)中監(jiān)測患者血壓、心率，做好解釋工作，操作過程注意傾聽患者主訴，備置急救物品，當(dāng)無光感時(shí)，立即查眼底、視力，同時(shí)進(jìn)行視力搶救治療。術(shù)中為避免驟然大幅度降低眼壓，應(yīng)先行穿刺口緩慢放出房水，使眼球?qū)ρ蹓焊淖冇幸贿m應(yīng)過程，前房與后房、眼內(nèi)與眼外壓力差趨于平衡再完成小梁切除術(shù)，手術(shù)操作輕柔，術(shù)終由穿刺口注入平衡液恢復(fù)前房，平衡液不易影響角膜內(nèi)皮和引起晶狀體混濁。曹華[8]報(bào)道，113例青光眼小梁切除術(shù)中應(yīng)用前房穿刺明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。前房穿刺口的存在，提供了前房沖洗及成形的通道；通過穿刺口向前房內(nèi)注入平衡鹽水，可以了解鞏膜瓣的松緊，以利于前房和濾過的形成，減少了淺前房及濾過不良的發(fā)生；也為術(shù)后淺前房的前房重建提供了方便，避免了在極度淺前房的情況下作穿刺口對(duì)虹膜及晶狀體造成的損傷。

2.4 術(shù)后用藥問題 越愛環(huán)等[9]的研究結(jié)果顯示，中晚期青光眼患者因眼動(dòng)脈、睫狀后短動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流速度下降明顯，阻力指數(shù)明顯增高，導(dǎo)致了相當(dāng)程度的血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)視盤血流受阻，脈絡(luò)膜血流量減少，從而影響視神經(jīng)組織的血液供應(yīng)，導(dǎo)致眼球血液灌注下降和視乳頭慢性缺血。臨床上常出現(xiàn)部分青光眼患者雖經(jīng)治療后眼壓控制在正常范圍，但視功能進(jìn)一步下降，因此青光眼術(shù)后應(yīng)設(shè)法改善眼的血液循環(huán)，以提高視神經(jīng)對(duì)眼壓的耐受力，保護(hù)殘余視功能。丹參注射液具有活血化瘀，改善濾泡區(qū)的微循環(huán)和抑制瘢痕形成的作用[10]，還能改善視神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)，具有增進(jìn)視力和擴(kuò)大視野的功效[11]。因此術(shù)后常規(guī)使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及復(fù)方丹參擴(kuò)張血管治療對(duì)保證手術(shù)成功非常重要。另外，術(shù)后擴(kuò)瞳治療可以防止虹膜后粘連，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，對(duì)預(yù)防術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生有積極作用。

[1] 沈永明.近絕對(duì)期青光眼的手術(shù)治療[J].中國實(shí)用眼科雜志,2000,18 (3):152-153.

[2] 張舒心,劉磊.青光眼治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:290.

[3] 莫杏君,蔣幼芹,吳振中,等.對(duì)晚期青光眼行球后麻醉致暫時(shí)性失明原因分析[J].中華眼科雜志,1991,27(1):265-267.

[4] 張曉林,張寶惠.結(jié)膜下麻醉與抗青光眼手術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2002,24(2):223.

[5] 王弘光,許澤廣,王超廷.表面麻醉下小視野青光眼手術(shù)療效觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(7):523-524.

[6] 吳碧云.球周麻醉再白內(nèi)障及晚期青光眼手術(shù)中的應(yīng)用[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào),2006,10(4):4.

[7] 丁汝新,王玖玲.球結(jié)膜下麻醉行青光眼小梁切除術(shù)468例報(bào)告[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,17(1):60-61.

[8] 曹華.113例青光眼小梁切除術(shù)中應(yīng)用前房穿刺效果的回顧性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(1):43.

[9] 岳愛環(huán),金超,王榮,等.彩色多普勒血流量顯像對(duì)中晚期青光眼的眼血流動(dòng)力學(xué)研究[J].中國實(shí)用眼科雜志,2003,18(3):15-17.

[10] 秦大軍.中西醫(yī)結(jié)合眼科證治 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996: 81-96.

[11] 谷雄霖,方愛武,謝叢森.中西醫(yī)結(jié)合治療晚期青光眼臨床分析[J].中國中醫(yī)眼科雜志,1996,6(1):225.

2012-01-09）

（本文編輯：歐陽卿）

324400 龍游縣人民醫(yī)院眼科（包莉娟、翁春瑜、葉峻、王亞娥）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科（汪曉宇）