段慧萍

老年結(jié)核是指在老年期發(fā)病或老年前期發(fā)病未徹底治愈而遷延至老年期者。近年來，老年結(jié)核發(fā)病逐漸增多，老年結(jié)核性腦膜炎也有上升趨勢。收集我科2009年6月—2012年3月的老年結(jié)核腦膜炎18例進行分析，以提高對老年結(jié)核性腦膜炎的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例結(jié)核性腦膜炎，男性11例，女性7例，年齡60歲～76歲，平均65.8歲。病程最短7d，最長1年，平均3.2個月。合并血行播散性肺結(jié)核10例，腰椎結(jié)核3例，胸膜炎2例，繼發(fā)性肺結(jié)核3例，結(jié)核性腹膜炎1例，腎結(jié)核1例。并發(fā)糖尿病2例，高血壓2例，慢性阻塞性肺炎2例，冠狀動脈硬化性心臟病1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱12例，體溫37.5℃～39.5℃；乏力、消瘦10例；頭疼8例；惡心、嘔吐5例；咳嗽、咳痰7例；呼吸困難1例；出現(xiàn)煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、行為異常、性格改變、嗜睡等精神癥狀12例，出現(xiàn)癲癇1例；大小便失禁5例；查體有頸強直6例，布氏征或克氏征陽性5例，一側(cè)肢體癱瘓2例，雙眼視力模糊1例。

1.3 頭顱CT或MRI表現(xiàn) 腦室擴張3例，腦梗死及腦內(nèi)多發(fā)結(jié)核灶7例，頭顱CT或MRI者正常8例；胸部X片表現(xiàn)為彌漫粟粒狀陰影10例（伴胸腔積液2例），肺部斑片、結(jié)節(jié)狀病灶3例，胸片無異常發(fā)現(xiàn)5例。腰椎CT椎體破壞伴膿腫形成3例。B超示左腎積水1例，腹水1例。

1.4 腦壓及腦脊液化驗 腰椎穿刺測腦壓增高6例，腦壓200 mmH2O～310mmH2O，12例腦壓正常；腦脊液檢查白細胞升高12例，細胞數(shù)20×106／L～300×106／L；糖下降11例，0.8 mmol／L～2.1mmol／L；氯化物下降15例，89mmol／L～112 mmol／L；蛋白升高16例，0.6g／L～6.14g／L；腦脊液抗酸桿菌培養(yǎng)陽性1例；腦脊液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)陽性10例；腦脊液結(jié)核抗體陽性9例；腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）2U／L～26U／L，ADA＞15U／L者5例。

1.5 其他檢查 伴低鈉血癥13例，低氯血癥11例，低鉀血癥6例，低蛋白9例，貧血5例，紅細胞沉降率增高12例。結(jié)核蛋白芯片陽性6例，PPD 5u強陽性反應(yīng)1例，一般陽性反應(yīng)6例，陰性反應(yīng)11例。

1.6 診斷標準 有發(fā)熱、頭痛、嘔吐等典型結(jié)核性腦膜炎癥狀，顱內(nèi)壓＞200mmH2O，腦脊液白細胞＞10×106／L，氯化物含量下降至120mmol／L以下，蛋白含量增高在0.45g／L以上，糖含量降至2.5mmol／L以下，符合以上標準患者，再加上腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌或伴有腦外結(jié)核病可確診［1］。無典型癥狀或腦脊液化驗不典型伴有腦外結(jié)核病也為可疑結(jié)腦患者，患者經(jīng)抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)可確診。

2 結(jié) 果

患者予異煙肼0.4g／d～0.6g／d、利福平0.45～0.6g／d、吡嗪酰胺1.5g／d、乙胺丁醇0.75g／d等藥物抗結(jié)核治療，腎上腺皮質(zhì)激素、脫水、對癥、椎管注藥等綜合治療，住院時間（0.5～4）個月，16例患者病情好轉(zhuǎn)出院，1例因病情較重放棄治療，1例因嚴重肝損害被迫中止治療。隨訪11例完成療程并痊愈，2例遺留肢體癱瘓，2例死亡，1例遺留大小便失禁。7例出院后失訪。

3 討 論

在全球傳染性疾病死亡的病因中，結(jié)核病居首位。結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核中的重癥結(jié)核病，其發(fā)病率與整個結(jié)核病的發(fā)病情況有關(guān)。近年因人口老齡化、免疫力下降等原因，結(jié)核病的患病高峰向老年推移，老年結(jié)核性腦膜炎也隨之增多。

老年人因免疫力低等原因，結(jié)核性腦膜炎的表現(xiàn)不典型且容易被誤診。本組18例表現(xiàn)不典型體現(xiàn)：①不出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、頸項強直等癥狀，本組病例有這些表現(xiàn)者不及半數(shù)。有些患者無發(fā)熱表現(xiàn)，僅表現(xiàn)乏力、性格變化，本組6例患者未出現(xiàn)發(fā)熱。而出現(xiàn)某些癥狀還易和老年患者的基礎(chǔ)疾病所混淆，如咳嗽、咳痰癥狀常常被誤以為是慢性阻塞性肺病，小便困難誤以為是前列腺增生；出現(xiàn)精神癥狀時常被誤以為老年癡呆癥；出現(xiàn)偏癱，常被認為是腦血管疾病。②腦壓升高不明顯。本組病例腦壓升高者僅6例（33.3%）。腦壓不高與老年患者容易出現(xiàn)腦萎縮有關(guān)［2］。③腦脊液化驗糖含量可能正常甚至偏高。老年患者由于機體代謝功能減退，或合并糖尿病時，腦脊液檢查時不一定會出現(xiàn)糖含量下降。本組病例腦脊液出現(xiàn)糖下降者11例（61.1%），有7例（38.9%）糖含量正常。④結(jié)核菌素試驗的假陰性率高，本組病例PPD陽性者不到一半，結(jié)核菌素試驗假陰性與老年患者機體免疫功能較差有關(guān)。對于老年結(jié)核性腦膜炎的診斷結(jié)核菌素檢查意義不大。近年來開展的結(jié)核蛋白芯片檢測是使用結(jié)核蛋白芯片系統(tǒng)檢測血清中結(jié)核菌蛋白16KDa和38KDa以及脂阿拉伯甘露糖LAM三種抗體［3］。在18例老年結(jié)核性腦膜炎中，陽性者6例（37.5%），有一定的輔助診斷作用，但陽性率偏低。⑤ADA是一種與機體免疫系統(tǒng)有重要聯(lián)系的巰基酶，是T細胞增殖、活化過程中產(chǎn)生的，ADA活性水平與T細胞活性密切相關(guān)，結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中ADA可增高。本組病例ADA＞15U／L者5例（27.8%），老年結(jié)核性腦膜炎腦脊液ADA明顯升高者是少數(shù)，對診斷的價值有限。⑥腦脊液涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌陽性有確診價值，但在老年結(jié)核性腦膜炎中檢出率低，本組僅1例腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。

老年結(jié)核性腦膜炎有一些特點可提示診斷，在臨床上需引起注意。①合并肺結(jié)核或肺外結(jié)核比例較高，本組病例半數(shù)以上合并肺結(jié)核，部分病例合并腎結(jié)核、腰椎結(jié)核等。提示有腦外結(jié)核尤其是肺部有可疑血行播散型肺結(jié)核的患者，如果出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀需注意進行腦部的影像檢查、行腰椎穿刺化驗?zāi)X脊液，頭顱影像查到腦梗死不能只考慮普通的腦血管病變，要警惕結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生。②腦脊液聚合酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核菌DNA陽性率一般為50%～60%［4］。本組18例中10例陽性（55.6%），較腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)相比，陽性率較高，對診斷有一定幫助。③腦脊液化驗蛋白升高和白細胞數(shù)升高者占多數(shù)，提示腦脊液化驗白細胞和蛋白升高對老年結(jié)核性腦膜炎診斷有一定意義。

在治療方面，老年患者并發(fā)癥多，對藥物的耐受性、依從性差，抗結(jié)核方案的制訂和療程的堅持更加困難，需要醫(yī)務(wù)人員和患者家屬付出更多的關(guān)懷和努力，精心治療和護理才能得到康復。

對老年患者的結(jié)核性腦膜炎，早期診斷和及時治療對良好的預(yù)后有著十分重要的意義。有研究表明，治療不及時出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷幾率增高，及時治療后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率明顯降低。而老年結(jié)核性腦膜炎患者的臨床癥狀、腦脊液檢查、頭顱CT、結(jié)核菌素實驗檢查并不典型，臨床診斷較為困難。因此臨床醫(yī)生要對老年結(jié)核性腦膜炎提高認識，盡可能及時做出診斷，必要時可進行診斷性的抗結(jié)核治療，減少老年結(jié)核性腦膜炎的死亡率和致殘率。

［1］潘惠安，陽國太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：283.

［2］劉憶，劉戀，江琳.老年結(jié)核性腦膜炎22例臨床分析［J］.中國臨床醫(yī)生，2006，34（5）：36－37.

［3］張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學［M］.北京.人民軍醫(yī)出版社，2000：336.