王景廣，李海軍

對(duì)慢性硬膜下血腫的治療已基本一致，最好的方法是鉆孔引流術(shù)，療效滿意，但其有頭皮延遲愈合、顱內(nèi)出血、血腫腔殘留、血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥。2008年8月—2012年8月我院收治80例慢性硬膜下血腫患者，均行鉆孔引流術(shù)治療，6例出現(xiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例80例，男74例，女6例，年齡36歲～79歲，平均年齡68歲。外傷史不明確20例。

1.2 臨床癥狀和體征 頭痛，惡心，嘔吐等顱高壓癥狀為主46例，記憶和智能障礙4例，肢體不同程度偏癱30例，感覺麻木19例。

1.3 輔助檢查 全組經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)。表現(xiàn)為等密度45例，高低混雜密度5例，低密度10例，單側(cè)血腫50例，雙側(cè)血腫10例。做頭顱核磁26例：均表現(xiàn)為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。

1.4 治療方法 本組所有病例均行顱骨鉆單孔，8號(hào)尿管引流術(shù)。手術(shù)采用局麻或全麻。鉆孔的位置一般在血腫最厚的平面，做一長(zhǎng)3cm～4cm切口，切至帽狀腱膜，乳突牽開器牽開肌層，剝離骨膜，鉆孔至硬腦膜，骨緣骨蠟止血，硬膜電凝止血，十字切開硬膜，陳舊性積血多噴涌而出，要緩慢減壓，輕柔置入8號(hào)尿管，應(yīng)盡量達(dá)到血腫前部區(qū)域以利術(shù)中術(shù)后排氣，且長(zhǎng)度不能超過血腫腔半徑，深至血腫最低位，固定引流管從切口引出，逐層縫合頭皮。引流管放置一般2d～4d后拔除，3d換藥一次，7d拆線。

2 結(jié) 果

全組病例均采用鉆單孔8號(hào)尿管引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，并發(fā)癥的發(fā)生率為7.57%。顱內(nèi)積氣1例，硬膜外血腫1例，血腫復(fù)發(fā)1例，血腫腔殘留1例，頭皮延遲愈合2例。經(jīng)治療全部治愈，無死亡病例。

3 討 論

慢性硬膜下血腫是臨床上的常見病之一，慢性硬膜下血腫常由于腦皮質(zhì)通向靜脈竇的橋靜脈撕裂所致，損傷早期出血量少，不立即發(fā)生臨床癥狀，經(jīng)過3周以上時(shí)間，由于血液不斷增加，導(dǎo)致腦的直接受壓和顱內(nèi)壓增高兩種原因引起臨床病象。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)手術(shù)治療，一般采用鉆孔引流術(shù)。術(shù)后常見并發(fā)癥如下。

3.1 顱內(nèi)積氣 本組病例術(shù)后復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣1例，主要原因是術(shù)中用注射器沖洗時(shí)，沒有及時(shí)在注完生理鹽水時(shí)閉管，空氣進(jìn)入了血腫腔。由于血腫引流后，顱內(nèi)壓下降，有時(shí)顱內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，空氣從引流管內(nèi)被吸入，或從硬膜破口的活瓣吸入顱內(nèi)，加上術(shù)中引流管放置不當(dāng)，術(shù)中未能排氣所致，經(jīng)補(bǔ)充大量低滲液體3 000mL，腦組織逐漸膨起后消失。

預(yù)防方法：鉆單孔引流時(shí)，注意體位，將血腫最厚處置于最高位，鉆孔切開硬腦膜置管時(shí)及時(shí)用棉片明膠海綿堵塞骨孔，放瘀血時(shí)不可過快，置管后將近等量鹽水充填血腫腔，嚴(yán)密縫合頭皮，術(shù)后更換引流袋時(shí)，操作過程中應(yīng)先夾閉引流管，以防空氣進(jìn) 入血 腫腔［1］。放置引流管后先全層縫合頭皮后再行密閉沖洗，可減少顱內(nèi)積氣發(fā)生。選擇引流管時(shí)最好使用帶負(fù)壓的引流管。鉆雙孔，位置分別于血腫前緣和后緣，前孔位置偏高，后孔位置稍低些，高位排氣，以減少顱內(nèi)積氣的發(fā)生。

3.2 硬膜外血腫 本組1例發(fā)生。引起硬膜外血腫的原因有：手術(shù)方法不夠完善，骨孔出血涂骨蠟時(shí)，吸引器吸引時(shí)，推擠硬膜，致硬膜從顱骨剝離，人為引起硬腦膜剝離出血。硬膜止血不徹底，血管未電凝徹底，顏色沒有變黃，長(zhǎng)度不夠，致使血管暫時(shí)回縮以后又再出血。

預(yù)防方法：切口止血要徹底，特別注意骨孔板障和硬膜的止血，鉆孔時(shí)顱骨孔應(yīng)以直徑2cm左右為宜，骨蠟止血時(shí)、吸引器吸引時(shí)不要推擠硬腦膜，必要時(shí)懸吊硬腦膜。切硬膜時(shí)要先切開一小孔，緩慢減壓，待顱壓下降后瓣?duì)罴糸_硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。選擇8號(hào)尿管引流不易刺破蛛網(wǎng)膜損傷腦組織致出血。電凝血管時(shí)一定要使血管顏色變黃，且電凝的長(zhǎng)度應(yīng)是血管腔的4倍，這樣才能止血徹底。術(shù)后復(fù)查顱腦CT應(yīng)根據(jù)血腫大小和腦組織受壓情況，積極采取應(yīng)對(duì)措施。本組術(shù)后1例硬膜外血腫，血腫量小，行保守治療，預(yù)后良好。

3.3 血腫復(fù)發(fā) 本組發(fā)生1例，患者年齡68歲，腦萎縮較明顯，血腫偏大，包膜較厚。在術(shù)后2個(gè)月后復(fù)發(fā)。入院后行骨瓣開顱血腫清除術(shù)，未再?gòu)?fù)發(fā)?，F(xiàn)存的問題是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率仍有5%～26.5%［2－5］，常見的復(fù)發(fā)原因有腦萎縮。血凝塊清除不徹底、雙側(cè)血腫易復(fù)發(fā)。預(yù)防措施：術(shù)中務(wù)求調(diào)整引流管的方向，緩慢沖洗務(wù)必將局部絮狀的凝血塊及含大量纖維蛋白降解產(chǎn)物的液體沖出至澄清為止。術(shù)后大量輸?shù)蜐B或等滲液體或腰穿注射生理鹽水，促進(jìn)血腫腔盡快閉合腦組織盡快膨起［5］。

3.4 血腫腔殘留 本組共發(fā)生1例，若殘留腔液體不多，可不予處理，10d左右可自行吸收。殘留液較多者可穿刺抽液。預(yù)防措施，沖洗時(shí)務(wù)必反復(fù)多次沖洗之澄清為止，使用一次性負(fù)壓引流管引流，拔管時(shí)常規(guī)復(fù)查CT，如殘留過多可在拔管時(shí)用20 mL注射器抽吸。本研究中1例經(jīng)過抽吸后很快吸收了。

3.5 頭皮延遲愈合 本組共發(fā)生2例，術(shù)后3d換藥一次，無異常，7d拆線，切口無紅腫，無滲液，拆完后發(fā)現(xiàn)切口引流管處沒愈合，后重新清創(chuàng)后縫合，6d愈合。分析原因?yàn)橐鞴軓脑锌谝觯瑢儆诋愇镩L(zhǎng)期刺激切口周圍皮膚所致。預(yù)防措施：引流管一定不要從原切口引流，應(yīng)在帽狀腱膜下潛行3cm～4cm后在另口引出皮膚。

鉆孔引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫有效的手術(shù)方法，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但并發(fā)癥并不少見，后果不容忽視。本組發(fā)生6例并發(fā)癥，發(fā)生率為7.5%，對(duì)并發(fā)癥的防治應(yīng)引起足夠重視。

［1］張豐進(jìn)，譚天林，付順強(qiáng)，等.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥防治體會(huì)［J］.西南軍醫(yī)雜志，2010，12（5）：921－922.

［2］Torihashi K，Sadamasa N，Yoshida k，etal.Independent predictors for recurrence of chronic subdural haematoma：A review of 343 consecutive surgical cases［J］.Neurosurgery，2008，63（6）：1125－1129.

［3］Rughani AI，Holmes CE，Penar PL.A novel association between a chronic subdural haematoma：And a fibrinolytic pathway defect：Case report［J］.Neurosurgery，2009，64（6）：E1192.

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［5］駱安林，黎圣真.老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（1）：50.