張虎 陳周苗 徐鶴云

切口保護(hù)套在全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中的應(yīng)用

張虎 陳周苗 徐鶴云

全胸腔鏡手術(shù)（c-VATS）是通過(guò)胸腔鏡在監(jiān)視器顯示下用器械完成某些胸部疾病的一種手術(shù)，已在臨床上廣泛應(yīng)用，涉及胸外科的各個(gè)領(lǐng)域[1-2]，尤其在肺葉切除手術(shù)的應(yīng)用中越來(lái)越凸顯其自身優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為肺癌診斷和治療的一項(xiàng)全新外科技術(shù)[3]。本文通過(guò)對(duì)術(shù)中使用切口保護(hù)套患者，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行分析，旨在探討切口保護(hù)套在胸腔鏡外科肺葉切除手術(shù)中的應(yīng)用及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-06在我院胸外科因肺癌行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的113例患者，男64例，女49例，年齡28～75（64.5±8.9）歲。

1.2 方法 所有患者均在3個(gè)微小切口非直視下行解剖性肺葉切除，同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)肺葉及腫塊大小不同，主操作孔長(zhǎng)度為3～4（3.0±0.7）cm。切口保護(hù)套由彈性的內(nèi)外卡環(huán)及聚乙烯薄膜無(wú)縫管道構(gòu)成，內(nèi)卡環(huán)為單股橡皮圈，外卡環(huán)為雙股橡皮圈，切口保護(hù)套呈管狀，管道可呈圓形、橢圓形、多邊形，皆具彈性變形和彈性恢復(fù)能力，可通過(guò)卡環(huán)及管道彈性變形，進(jìn)入手術(shù)切口并嵌卡切口中，并可通過(guò)其彈性變形從切口中取出。置入保護(hù)套：將單股橡皮圈即內(nèi)卡環(huán)通過(guò)胸壁操作孔后牽拉雙股橡皮圈即外卡環(huán)，令其擴(kuò)展并貼緊切口內(nèi)壁層胸膜，將外卡環(huán)反復(fù)翻轉(zhuǎn)卷起，直至貼緊皮膚，內(nèi)外卡環(huán)之間的薄膜管道因牽拉繃緊從而緊貼操作孔創(chuàng)面各層組織。取出保護(hù)套：指尖伸進(jìn)切口保護(hù)套，拉住內(nèi)卡環(huán)的一部分，即可將內(nèi)卡環(huán)從切口中取出。

1.3 結(jié)果 所有患者均一次成功置入保護(hù)套，術(shù)中無(wú)需對(duì)保護(hù)套的位置進(jìn)行調(diào)整，手術(shù)結(jié)束時(shí)均一次性取出。手術(shù)均獲成功，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后的切口感染、污染、對(duì)保護(hù)套過(guò)敏及切口腫瘤種植性轉(zhuǎn)移。術(shù)后切口均Ⅱ/甲愈合。

2 討論

近年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)日趨成熟，在全胸腔鏡下完全可以順利完成肺葉切除[4-8]。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對(duì)胸壁肌肉損傷小，可保持胸壁完整，減少胸膜粘連，減少出血和淋巴液的丟失，而且手術(shù)視野大，術(shù)后3周的疼痛發(fā)生率顯著低于開(kāi)胸手術(shù)[9]，更有利于患者術(shù)后咳嗽排痰，大大減少了術(shù)后呼吸道并發(fā)癥[4，10]。因此有學(xué)者認(rèn)為，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可減輕患者疼痛，使患者更快得到恢復(fù)，對(duì)于體虛患者以及高風(fēng)險(xiǎn)患者尤為適用。

近年來(lái)，切口保護(hù)套在全胸腔鏡肺葉切除中廣泛應(yīng)用[11]，其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）容易使用。所有使用切口保護(hù)套者均一次置入保護(hù)套成功，術(shù)中無(wú)需對(duì)保護(hù)套的位置進(jìn)行調(diào)整，手術(shù)結(jié)束時(shí)均一次性取出。（2）安全性好?？梢岳帽Ｗo(hù)套的張力擴(kuò)張切口，為手術(shù)提供了較好的操作通道，利于手術(shù)進(jìn)行，不會(huì)對(duì)切口周圍組織造成損傷；降低手術(shù)部位污染切口周圍組織的危險(xiǎn)性，從而減少術(shù)后感染及切口污染的可能；薄膜保護(hù)套保持與胸壁之間的絕緣性，可以放心使用電外科器械。（3）手術(shù)操作便捷。手術(shù)通過(guò)該操作孔道，可以使用傳統(tǒng)手術(shù)器械，發(fā)揮傳統(tǒng)手術(shù)技巧，術(shù)者利用自己的手指進(jìn)行觸診，增加了手術(shù)的精確性。（4）術(shù)野清晰、干凈，術(shù)中出血量小。既往不使用切口保護(hù)套時(shí)，主操作孔的創(chuàng)口由于器械的反復(fù)摩擦造成皮下各層尤其是肋間內(nèi)外肌肉滲血，之后會(huì)順著手術(shù)器械流至操作點(diǎn)，造成分離困難，不能很好的辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，給解剖性操作帶來(lái)極大影響，尤其是肺門(mén)血管、支氣管及其滋養(yǎng)血管，易發(fā)生意外損傷，引起術(shù)中大出血，大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，反復(fù)的滲血亦造成術(shù)中失血量增加。使用切口保護(hù)套可完全規(guī)避這一缺陷。（5）減少術(shù)后切口愈合不良、疼痛及肺部感染等并發(fā)癥。既往有時(shí)為了減少對(duì)操作視野的影響，對(duì)操作孔進(jìn)行燒灼止血，造成局部組織壞死，滲出增加，愈合不良；術(shù)中操作時(shí)反復(fù)的器械摩擦，擠壓造成組織壓迫性缺血壞死，而關(guān)胸時(shí)肋間肌肉無(wú)法對(duì)合完全，創(chuàng)面滲出增多，術(shù)后引流量增加；肋骨骨膜及肋間神經(jīng)在反復(fù)的擠壓下會(huì)出現(xiàn)損傷，術(shù)后患者疼痛明顯，甚至比常規(guī)開(kāi)胸者更甚。使用切口保護(hù)套后能大大減少對(duì)操作孔周圍組織的損傷，減少了術(shù)中出血量和術(shù)后滲出，減輕了器械對(duì)組織的擠壓，術(shù)后疼痛明顯減輕。（6）避免腫瘤切口種植轉(zhuǎn)移。c-VATS可能會(huì)發(fā)生切口種植。因腫瘤轉(zhuǎn)移而腫大的淋巴結(jié)，術(shù)中其包膜在夾持過(guò)程中容易破裂，有造成醫(yī)源性播散和切口種植的可能。Mckenna等[12]報(bào)道，1100例患者手術(shù)中有5例出現(xiàn)了切口種植轉(zhuǎn)移，但發(fā)生率與開(kāi)胸手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在使用切口保護(hù)套后，器械在主操作孔的進(jìn)出是與胸壁組織隔絕的管道，完全不會(huì)因手術(shù)操作帶來(lái)切口種植轉(zhuǎn)移。牽引孔內(nèi)的器械在撤離胸腔時(shí)，可從主操作孔將器械清理干凈，避免了胸壁種植轉(zhuǎn)移的可能性。

本文結(jié)果顯示，所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生感染，腫瘤污染切口的并發(fā)癥，可見(jiàn)切口保護(hù)套臨床應(yīng)用安全性好，可以建立較理想的手術(shù)操作通道，能夠滿足手術(shù)的要求，使手術(shù)順利地進(jìn)行，而且使用方便，可控性好，易于學(xué)習(xí)，便于掌握，值得推廣。

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2012-07-05）

（本文編輯:歐陽(yáng)卿）

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院胸心外科