蘇 潔，支偉偉，陳 濤，雷蘭萍，金振曉

·綜 述·

嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期節(jié)約用血策略

蘇 潔，支偉偉，陳 濤，雷蘭萍，金振曉

嬰幼兒；體外循環(huán)；圍術(shù)期；節(jié)血措施

異體輸血挽救了大量患者的生命，但是，嬰幼兒心臟手術(shù)過程中大量異體輸血的弊端也越來越明顯。輸注庫血除了可能導(dǎo)致血液傳染病的傳播，還會(huì)引起炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后臟器功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，特別是會(huì)引起呼吸功能和右心功能不全［1］。輸血引起的細(xì)胞免疫功能抑制，增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］，此外，陳舊庫血的輸注與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)密切相關(guān)［3］。輸血相關(guān)的急性肺損傷是輸血引起的并發(fā)癥和死亡發(fā)生的首要原因［4］。隨著技術(shù)的進(jìn)步，嬰幼兒心臟手術(shù)后死亡率顯著下降，這些輸血相關(guān)的副作用也變得越來越明顯。有研究表明，限制庫血的使用可以降低患兒術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患兒預(yù)后。本綜述的目的是通過分析嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)不同方法的優(yōu)缺點(diǎn)，提出適合于臨床應(yīng)用的圍術(shù)期省血綜合策略。

1 使用微型體外循環(huán)管道以降低預(yù)充量

盡量降低體外循環(huán)預(yù)充量是嬰幼兒體外循環(huán)的原則之一，也是圍術(shù)期血液保護(hù)最重要的方法之一。一個(gè)體重3 kg的新生兒血容量只有240 ml，體外循環(huán)預(yù)充量往往達(dá)到1～1.5倍的血容量，無血預(yù)充往往不可行，除非其術(shù)前紅細(xì)胞比容水平很高［5］。采用更小型號(hào)的體外循環(huán)管路，可以降低預(yù)充量，同時(shí)還可以降低血液與體外循環(huán)管路的接觸面積，有助于降低全身炎癥反應(yīng)程度。體外循環(huán)管路的微型化，不但包括縮短體外循環(huán)管路的長(zhǎng)度和減小管路內(nèi)徑，也包括去除非必需的管路組件，使用預(yù)充量更小的氧合器等。用于新生兒體外循環(huán)的預(yù)充量最小的兩款氧合器分別是Sorin公司的Kids D 100型（預(yù)充量31 ml）和Terumo公司的Baby FX型（內(nèi)置動(dòng)脈濾器，預(yù)充量43 ml）。使用1/8英寸口徑的動(dòng)脈管、3/16英寸口徑的靜脈管和Baby RX-5型氧合器（Terumo）或者Lilliput 1型氧合器（Sorin），不用動(dòng)脈濾器，預(yù)充量可降到172 ml，曾用于體重5.1 kg的嬰兒［6］。采用3/16英寸口徑的管路、Kids D 100氧合器和D 130動(dòng)脈濾器（Sorin），預(yù)充量110 ml，曾用于體重4.1 kg的嬰兒［7］。采用內(nèi)徑4 mm動(dòng)靜脈管、Kids D 100型氧合器和微型停搏液回路，不含動(dòng)脈濾器和超濾回路，預(yù)充量可低至100 ml，流量可以達(dá)到0.6 L/min以上［8］。一般認(rèn)為，對(duì)于體重5 kg以下的嬰兒，動(dòng)脈管路內(nèi)徑可以降低到1/8英寸，對(duì)于體重7 kg以下的嬰兒來說，動(dòng)脈管路內(nèi)徑可以降低到5/32英寸（大約4 mm）。動(dòng)脈濾器、超濾器并非必需，但是要占用預(yù)充量，增加血液稀釋度。為了進(jìn)一步降低預(yù)充量，還可將主泵盡量靠近患兒，進(jìn)一步縮短體外循環(huán)管路，灌注師通過遙控進(jìn)行操作［9］。

2 負(fù)壓輔助靜脈引流

常規(guī)體外循環(huán)多采用重力引流方式引流靜脈血，這需要保持氧合器與患者有一定的落差，同時(shí)要求靜脈管有較大的內(nèi)徑。負(fù)壓輔助引流最初用于成人心臟手術(shù)［10］，靜脈儲(chǔ)血器與患者之間的落差可以縮小，甚至可以提高到患者右心房水平［11］，動(dòng)靜脈管路的長(zhǎng)度可以縮短，體外循環(huán)預(yù)充量可以降低，因此，能有效降低體外循環(huán)血液稀釋度。負(fù)壓輔助靜脈引流將穩(wěn)定的負(fù)壓源加載到密閉的硬殼儲(chǔ)血器中，即可增加靜脈血引流量，方法簡(jiǎn)便。正確應(yīng)用這種技術(shù)并不增加體外循環(huán)過程中的溶血［12］。多家兒童中心的研究表明，負(fù)壓輔助靜脈引流可以有效降低患兒的同種輸血，同時(shí)并未發(fā)現(xiàn)有明顯不足之處［7，13-14］。采用該技術(shù)時(shí)，需要注意以下問題：①必須使用負(fù)壓控制器，手術(shù)室中最常用的負(fù)壓源是醫(yī)院提供的中心負(fù)壓，甚至可以達(dá)到-300 mm Hg以下，實(shí)驗(yàn)證明，在無泵狀態(tài)下，靜脈儲(chǔ)血器中（-53±7）mm Hg負(fù)壓即可發(fā)生氧合室氣泡的跨膜侵入，如果負(fù)壓超過-80 mm Hg非但不再增加引流量還可增加血液破壞［15］。因此必須使用負(fù)壓控制器將加在靜脈儲(chǔ)血器中的負(fù)壓控制在合適的范圍內(nèi)。將最大負(fù)壓控制在-40 mm Hg，可以獲得滿意的靜脈引流，同時(shí)其栓塞發(fā)生率與重力引流相同［16］。②專門設(shè)計(jì)的減壓閥必不可少，當(dāng)儲(chǔ)血器中壓力高于5 mm Hg或低于-80 mm Hg，減壓閥將打開，以保證安全。這種減壓閥內(nèi)置于Kids D 100氧合器上，如果采用其它氧合器，須額外安裝。在這種減壓閥應(yīng)用之前，由于左心吸引和創(chuàng)面吸引器的存在，靜脈儲(chǔ)血室內(nèi)可能出現(xiàn)壓力過高的情況，靜脈引流管內(nèi)血液可發(fā)生逆向流動(dòng)，如果有房間隔缺損存在，可能發(fā)生左心系統(tǒng)氣體栓塞［17］。③在使用負(fù)壓輔助靜脈引流時(shí)，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)負(fù)壓情況。④一旦負(fù)壓消失，應(yīng)該立即采用其它方法建立靜脈儲(chǔ)血器內(nèi)負(fù)壓，可行的辦法是采用體外循環(huán)機(jī)上的滾壓泵將靜脈儲(chǔ)血器內(nèi)的空氣抽出，維持負(fù)壓［18］。

3 微停搏液（Microplegia）的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)的冷血停搏液中含有4份血液和1份晶體液。對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏和多次灌注停搏液的患兒，由此造成的血液稀釋非?？捎^。將高濃度的停搏成分（氯化鉀液體）直接加入到血液中制成停搏液（即微停搏液，Microplegia），血液與晶體液比例達(dá)60∶1，甚至更低［19］。這種基本上沒有稀釋的心肌保護(hù)液理論上的優(yōu)點(diǎn)是很明顯的：①為心肌提供更多的氧；②對(duì)液體平衡的影響幾乎可以忽略不計(jì)；③與常規(guī)4∶1含血停搏液比較，其造成的心肌組織水腫更輕［20］；④更便宜。相關(guān)臨床研究報(bào)告認(rèn)為，微停搏液與標(biāo)準(zhǔn)含血停搏液比較，在住院死亡與并發(fā)癥發(fā)生率上相同，但心肌保護(hù)效果更好，體外循環(huán)中液體平衡更好［21-23］。

4 術(shù)前自體捐血與促紅細(xì)胞生成素治療

研究表明：術(shù)前自體獻(xiàn)血能減少外科手術(shù)患者異體血使用量，同種輸血使用率由25%下降至2.2%［24］。嬰幼兒心臟手術(shù)前自體捐血并不常用，但在日本，3～10歲，體重為12 kg以上的兒童可自體捐血。一項(xiàng)研究［25］納入37例年齡3～9歲，體重13～20 kg的患兒，2個(gè)月內(nèi)這些患兒多次捐血，獲得自體血液（48±17）ml/kg，這些自體血液儲(chǔ)備使心臟手術(shù)圍術(shù)期不需要異體輸血，而對(duì)照組中需異體輸血比例高達(dá)80%。另外一項(xiàng)研究［26］納入50例，年齡6個(gè)月～5歲，體重為6.1～14 kg，捐血組患兒術(shù)前兩次（術(shù)前3周和2周）采集自體血10 ml/kg，異體輸血在對(duì)照組為44.4%，而自體捐血組只有4.3%。嬰幼兒自體捐血時(shí)需特別注意其血紅蛋白水平，捐血有造成術(shù)前貧血的危險(xiǎn)。為了快速提高其血紅蛋白水平，可同時(shí)給予促紅細(xì)胞生成素。在捐血前1周給患兒注射促紅細(xì)胞生成素300 U/kg，在隨后的兩次捐血前，每次注射300 U/kg，手術(shù)前其紅細(xì)胞比容為（0.375±0.005），只比捐血前的（0.390±0.006）有輕微下降［27］。另一項(xiàng)研究［28］給予自體捐血患兒每周3次，每次100 U/kg的促紅細(xì)胞生成素，持續(xù)3周，術(shù)前再給予100 U/kg，總計(jì)量1000 U/kg，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前血紅蛋白水平僅輕微下降。

自體捐血的局限性很明顯，這種策略不適于新生兒和急診手術(shù)。體重低于5 kg的患兒，復(fù)雜先心病患兒以及貧血患兒都是禁忌證。而且這種策略對(duì)患兒和家庭都非常不方便，也增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量，促紅細(xì)胞生成素會(huì)顯著增加醫(yī)療費(fèi)用。因此，在嬰幼兒心臟手術(shù)前自體捐血策略推廣應(yīng)用前，應(yīng)該進(jìn)一步對(duì)以下問題進(jìn)行深入研究：①將自體捐血的效果與其它省血措施比較；②明確術(shù)前自體捐血和促紅細(xì)胞生成素治療的適應(yīng)證。

5 血細(xì)胞回收技術(shù)

血細(xì)胞回收技術(shù)能減少血液損失，包括兩種方法：一種是收集血液后不處理直接輸注體內(nèi)；另一種是收集的血液在回收機(jī)中經(jīng)抗凝、洗滌及離心后制成濃縮紅細(xì)胞。洗滌技術(shù)能去除回收血液中的組織碎片及微血栓，降低重要臟器栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)中失血及體外循環(huán)剩余機(jī)血經(jīng)回收、洗滌處理后清除了破損的紅細(xì)胞、溶解細(xì)胞釋放的化學(xué)毒素及補(bǔ)體等有害物質(zhì)，獲得形態(tài)結(jié)構(gòu)完整的濃縮紅細(xì)胞懸液，懸液中紅細(xì)胞的2，3-DPG濃度、攜氧能力及細(xì)胞膜穩(wěn)定性與體內(nèi)循環(huán)中紅細(xì)胞無差別，且明顯優(yōu)于庫存紅細(xì)胞［29］，回輸后可提高患兒血液攜氧能力，改善組織微循環(huán)灌注，促進(jìn)術(shù)后紅細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)。大量臨床應(yīng)用證明術(shù)中血細(xì)胞回收技術(shù)是安全的，可以顯著降低圍術(shù)期異體輸血量［30］。但是，血細(xì)胞回收用于嬰幼兒心臟手術(shù)仍有一定局限性，主要是因?yàn)楝F(xiàn)有的血液回收設(shè)備配備的離心杯容量（兒童型100 ml）仍然較大，一項(xiàng)研究表明［31］，83%的體重低于10 kg的孩子術(shù)中失血不足100 ml，無法進(jìn)行洗滌回收，只能丟棄。且自體血液洗滌回輸費(fèi)用遠(yuǎn)高于相同容量異體輸血的費(fèi)用。

血細(xì)胞回收技術(shù)的應(yīng)用與術(shù)中外科止血以及外科醫(yī)生對(duì)省血的認(rèn)識(shí)密切相關(guān)。另外，對(duì)體外循環(huán)剩余機(jī)血的使用方式也是影響血細(xì)胞回收技術(shù)應(yīng)用的原因之一。有些心臟外科中心將這些血液洗滌后輸注該患者。作者所在心臟中心認(rèn)為將體外循環(huán)管路中剩余血液收集后，不做處理，在3 h之內(nèi)可以安全回輸給患者。這些血液在脫離體外循環(huán)的短時(shí)間內(nèi)與患者體內(nèi)的血液質(zhì)量是一樣的，其中含有的肝素可以使用魚精蛋白進(jìn)行中和，使用血細(xì)胞回收機(jī)反而會(huì)去除其中的凝血因子。這種方法安全、有效、簡(jiǎn)單，而且費(fèi)用很低［32］。

6 自體血液逆行預(yù)充技術(shù)

自體血液逆行預(yù)充技術(shù)通過體外循環(huán)前用患者自體血液置換動(dòng)靜脈管路中部分或全部預(yù)充液，這部分預(yù)充液被排出到體外循環(huán)管路之外，減少預(yù)充量，維持體外循環(huán)過程中較高的紅細(xì)胞比容和膠體滲透壓水平，從而減少輸血或不輸血，有利于減輕組織器官水腫和患者術(shù)后恢復(fù)［33］。這種技術(shù)在成人體外循環(huán)中應(yīng)用較為普遍［34］。但嬰幼兒自體血容量少，逆行自體血逆行預(yù)充影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，因此，在嬰幼兒心臟手術(shù)過程中應(yīng)用很少。是否能夠應(yīng)用，應(yīng)視患兒體重及對(duì)于容量下降的耐受性來確定，如果應(yīng)用得法，也可能成為一種重要的省血策略［35］。

7 超濾技術(shù)

超濾技術(shù)出現(xiàn)以來，心臟手術(shù)圍術(shù)期異體輸血量已經(jīng)顯著下降［36］。但是對(duì)于使用微型化體外循環(huán)管路的新生兒來說，常規(guī)超濾很難將液體從循環(huán)血液中超濾出來［37］。改良超濾在體外循環(huán)停機(jī)后進(jìn)行，有利于患兒循環(huán)血液的濃縮和緩解組織水腫，可以降低異體輸血的用量［38］。但是改良超濾技術(shù)也存在問題，多數(shù)心臟中心都發(fā)生過與改良超濾相關(guān)的不良事件［39］，而且，在嚴(yán)格控制預(yù)充量的小嬰兒和新生兒體外循環(huán)策略中，改良超濾回路的安裝反而會(huì)增加預(yù)充量，因此，有的兒科心臟中心在使用微型化體外循環(huán)管路時(shí)，不再使用超濾技術(shù)［6-7，32］。

8 結(jié) 論

嬰幼兒心臟外科圍術(shù)期降低甚至完全不使用異體輸血的技術(shù)有多種，主要包括：①體外循環(huán)管路的微型化；②負(fù)壓輔助靜脈引流進(jìn)一步降低體外循環(huán)預(yù)充量；③微心臟停搏液的應(yīng)用；④剩余機(jī)血直接回輸。這四種技術(shù)都很簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、安全而且實(shí)用。其它幾種技術(shù)，如自體捐血、血細(xì)胞洗滌回輸、超濾和逆行自體血液預(yù)充可以在某些情況下與上述四種技術(shù)結(jié)合使用。

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R654.1

A

1672-1403（2013）01-0045-04

2012-10-18）

2012-12-24）

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科

金振曉，Email：jinzx10262＠yahoo.com.cn