木拉提·米吉提，蘭智新，李立勇，李永軍，迪力夏提·馬木提，于 鵬，谷 冰

·臨床研究·

腦保護灌注技術(shù)在大血管手術(shù)中的應(yīng)用

木拉提·米吉提，蘭智新，李立勇，李永軍，迪力夏提·馬木提，于 鵬，谷 冰

目的總結(jié)大血管手術(shù)中選擇性腦灌注（SCP）技術(shù)效果，探討該技術(shù)應(yīng)用對于腦保護的近期臨床療效。方法1996年8月至2010年8月，276例大血管手術(shù)，包括Bentall、David、Stanford A型和B型夾層，主動脈根部瘤等。Stanford A型夾層198例體外循環(huán)分別采用右鎖骨下動脈、右心房插管低溫體外循環(huán)選擇性灌注腦保護（SCP組，n＝103）和右心房插管、右股動脈或主動脈插管、深低溫停循環(huán)的低溫腦保護方法（HCP組，n＝95）。觀察術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)生情況并進行SCP組與HCP組對比。結(jié)果SCP組腦部并發(fā)癥少于HCP組，有近期滿意的臨床效果。結(jié)論在升主動脈加部分弓及全弓置換手術(shù)中，SCP技術(shù)對于術(shù)后預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，延長手術(shù)安全時限及有效預(yù)防近期腦部并發(fā)癥有著滿意效果。

右鎖骨下動脈；插管；體外循環(huán)；選擇性腦灌注；深低溫停循環(huán)；腦保護

1 資料與方法

1.1 臨床資料 276例大血管手術(shù)中，男208例，女68例，年齡17～52（44±8.8）歲。Stanford A型 198例，Stanford B型78例。患者術(shù)前臨床癥狀出現(xiàn)胸部疼痛205例（74.2%），背部疼痛178例（64.4%），腰部疼痛95例（34.4%），四肢麻木23例（8.33%），頭痛39例（14.1%），暈厥、神志模糊11例（3.99%），血尿30例（10.8%），心悸86例（31.1%）。所有患者術(shù)前合并高血壓；術(shù)前合并腦部并發(fā)癥Stanford A型21例；低血壓休克Stanford A型12例、Stanford B型6例；腎功能不全Stanford A型23例、Stanford B型58例。A型夾層患者除腎功不全低于B型外，其它特征高于B型，尤其腦部并發(fā)癥高于B型。

1.2 腦保護方法 Stanford A型主動脈夾層患者198例，按照術(shù)中采用的不同腦保護方法分為選擇性腦灌注（selective cerebral perfusion，SCP）組（n＝103）和單純低溫腦保護（hypothermic cerebral protection，HCP）組（n＝95）。SCP組肝素化后用20～24 Fr直動脈插管插入右鎖骨下動脈灌注，右房插管引流建立體外循環(huán)，深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）時經(jīng)右鎖骨下動脈持續(xù)低流量進行灌注［10 ml/（kg·min）］；HCP組采用單純DHCA的非選擇性腦灌注行腦保護，于主動脈或右股動脈插動脈插管，正中切口于右心房或上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，當溫度降至28℃時，阻斷升主動脈。行主動脈根部切開升主動脈直接經(jīng)左、右冠狀動脈灌注停搏液。可用三通管連接兩根灌注頭，同時進行經(jīng)冠狀動脈開口處直接灌注，進行心肌保護。在累及弓部及弓降部病變時，鼻溫降至18℃時，開放升主動脈阻斷鉗，停循環(huán)，完成弓部手術(shù)。當完成整體手術(shù)時開放所阻斷的各分支血管并充分排氣。復(fù)蘇，復(fù)溫至37℃血流動力學(xué)穩(wěn)定后停機。肝素中和，右鎖骨下動脈排氣后拔除插管并仔細縫合，確保無縫合狹窄。

表1 采用不同腦保護技術(shù)的Stanford A型主動脈夾層患者的臨床資料（±s）

表1 采用不同腦保護技術(shù)的Stanford A型主動脈夾層患者的臨床資料（±s）

注：兩組間比較?P＜0.05，??P＜0.05。

項目SCP組HCP組P值患者人數(shù)（例）103950.895性別組成（男/女）75/2870/250.824年齡（平均±標準差，歲）45±9.340±8.20.126術(shù)前低血壓休克［（例）%］6（5.8）6（6.3）0.367術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［（例）%］12（11.7）9（9.5）0.312術(shù)前腎功能不全［（例）%］11（10.7）12（12.6）0.358體外循環(huán)時間（min）98±38.485±45.80.076 DHCA時間（min）49±18.930±9.6?0.007手術(shù)死亡（例）000.932術(shù)后早期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［（例）%］0（0）9（9.5）??0.003術(shù)后3月神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［（例）%］0（0）1（1.1）?0.043

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后三個月來院住院隨訪，復(fù)查影像學(xué)、超聲心動圖、CT、MRI等。

1.4 統(tǒng)計處理 采用SPSS 16.0 for Windows（SPSS Inc.，Chicago，Illinois）軟件進行。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采X2檢驗，P＜0.05有顯著性差異。

2 結(jié) 果

所有采用選擇性腦保護病例，無術(shù)后早期腦部并發(fā)癥。早期所選擇單純深低溫停循環(huán)病例，9例術(shù)后早期發(fā)生精神癥狀，其中1例術(shù)后昏迷8天，行氣管切開后清醒并順利拔管；另有1例合并左下肢運動障礙。HCP組深低溫停循環(huán)時間最短18 min，最長35 min。SCP組最短時間35 min，最長65 min。43例患者行主動脈根部右心房分流術(shù)，術(shù)后早期上肢高血壓11例。全部病例臨床治愈。術(shù)后3個月隨訪，無術(shù)后死亡病例，無新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，HCP組1例患者仍有左下肢運動障礙，較出院時好轉(zhuǎn)。

3 討 論

隨著主動脈外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，腦保護及重要臟器的保護技術(shù)越來越完善，不同的手術(shù)方法，采用不同的腦保護措施，在患者術(shù)后迅速恢復(fù)中起到了重要作用。本組早期采用深低溫分段停循環(huán)下行主動脈手術(shù)，也取得了總體療效，但是仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，國內(nèi)文獻也有相似報道［1-2］，應(yīng)用腋動脈插管及選擇性順行腦灌注技術(shù)，使弓部手術(shù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著降低［3-5］。采用中度低溫（鼻咽溫20℃）聯(lián)合經(jīng)右腋動脈SCP措施進行腦保護是有效的［6］。同時右腋動脈插管不僅可以用于下半身停止灌注期間的SCP，也可以滿足常規(guī)體外循環(huán)灌注流量的需要。在復(fù)雜性主動脈根部手術(shù)死亡率為10%［7］，主要并發(fā)癥為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙［8］。在A型主動脈夾層，全身深低溫（18～20℃），下半身停循環(huán)加低流量SCP。術(shù)中通過四分支人工血管分支的0灌注和腋動脈插管對上、下半身分別灌注，保護大腦和脊髓［9］。本組顯示采用SCP，術(shù)中正確掌握流量及壓力，對于較復(fù)雜的手術(shù)采用SCP的同時注意上、下半身的停循環(huán)時間，不單純應(yīng)用右腋動脈SCP，對于術(shù)后恢復(fù)預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥起到重要作用。對于應(yīng)用右鎖骨下動脈插管SCP患者的近期隨訪收到滿意效果。

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Application of selective cerebral perfusion in aortic surgery

Mulati Mijiti，Lan Zhi-xin，Li Li-yong，Li Yong-jun，Dilixiati Mamuti，Yu Peng，Gu Bing.
Department of Cardiovascular Surgery，No.474 Hospital of PLA，Urumqi，Xinjiang 830013，China

ObjectiveTo summarize our experience of selective cerebral perfusion（SCP）in aortic surgery and explore the application of this technology for brain protection in recent clinical efficacy.MethodsFrom August 1996 to August 2010，276 patients underwent aortic surgery at our institution.Underlying disease included aortic root aneurysm and Stanford type A or B aortic dissections.Surgical procedures included Bentall and David operation.Right subclavian arterial cannulation and right atrial cannulation were employed in patients who had cerebral protection by SCP（n＝103）.Right atrial cannulation，right femoral arterial or aortic cannulation were employed in patients who solely had hypothermic cerebral protection（HCP）under deep hypothermia circulatory arrest（n＝95）.Postoperative neurological outcomes were compared between the 2 groups.ResultsPatients in the SCP group showed satisfactory early postoperative neurological outcome and reduced cerebral complications as compared with patients in the HCP group.ConclusionFor aortic surgery involving partial or total arch replacement，the technique of SCP may extend the safe period of the operations and effectively prevent cerebral complications early postoperatively.

Right subclavian artery；Cannulation；Extracorporeal circulation；Selective cerebral perfusion；Deep hypothermia circulatory arrest；Cerebral protection在主動脈手術(shù)中采用不同的體外循環(huán)方法，尤其是腦保護方法，越來越受到重視。從臨床近期療效評估，大血管手術(shù)中的腦保護方法尤為重要。術(shù)后出現(xiàn)腦部并發(fā)癥，往往與術(shù)前高血壓控制、破口大小及累及頸總動脈程度、術(shù)中腦保護不完善等因素有關(guān)。作為邊遠地區(qū)的基層單位，自1996年8月～2010年8月，開展大血管手術(shù)276例，現(xiàn)將術(shù)中腦保護技術(shù)方式及臨床效果報道如下。

R654.1

A

1672-1403（2013）01-0025-03

2012-02-14）

2012-11-23）

830013烏魯木齊，解放軍第四七四醫(yī)院外三科