王林 校佰平 李中正

帶袢紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析

王林 校佰平 李中正

肩鎖關(guān)節(jié)的外傷性脫位較為常見，青壯年多發(fā)，約占全部肩部損傷的12%，占全身關(guān)節(jié)脫位的3.2%。因肩鎖關(guān)節(jié)參與肩關(guān)節(jié)的活動，當其完整性遭到破壞時常引起肩部疼痛和功能障礙。對于TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)治療已成為共識。監(jiān)管肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法很多，但目前大多數(shù)都不能解剖重建肩鎖關(guān)節(jié)和韌帶的生理結(jié)構(gòu)。鎖骨鉤鋼板近年來使用較多，但出現(xiàn)的相應(yīng)問題也越來越多[1]。近年來，寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院采用帶袢紐扣鋼板（即Endobutton）重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者24例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-05—2011-04收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者24例，男19例，女5例，年齡24～63歲，平均43.5歲。致傷類型：車禍傷10例，高處墜落傷6例，運動損傷8例。全部為新鮮損傷，均為Tossy分型Ⅲ度脫位，傷后距手術(shù)時間3～11d，平均7d。主要臨床表現(xiàn)：肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、主動活動困難；鎖骨遠端高起，向下牽引上肢時可見畸形加重；琴鍵征陽性。X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)分離，增寬，脫位間隙增寬大于對側(cè)5mm；肩峰及鎖骨遠端之下側(cè)骨皮質(zhì)線不在一條弧線上，出現(xiàn)臺階樣改變。所有患者均采用帶袢紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶，同時探查修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)囊和韌帶。

1.2 方法 采用頸叢麻醉或全麻，仰臥位肩下墊高或沙灘椅30°位，患側(cè)上肢及肩部消毒鋪巾，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。自肩鎖關(guān)節(jié)開始沿鎖骨向內(nèi)下弧線切開至喙突部，長約8cm，分別顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠端及喙突部；探查肩鎖關(guān)節(jié)，去除破碎游離的軟骨盤，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)及殘留的軟骨盤及關(guān)節(jié)囊，用0號可吸收縫線修復(fù)縫合破裂的軟骨盤及增厚的關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶，1枚克氏針臨時固定復(fù)位的肩鎖關(guān)節(jié)。距鎖骨遠端約3cm，在其前后緣中間垂直于鎖骨用導(dǎo)針向喙突鉆入；本組患者均保留喙突上方的附著的軟組織結(jié)構(gòu)，于其下方鈍性分離顯露喙突下部，左手食指置于其下觸摸喙突的內(nèi)外邊緣及其基底部，為在喙突上方鉆入導(dǎo)針做導(dǎo)引，直至鉆出位置正確。由于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶導(dǎo)向器在喙突下方的位置不好確定，大部分放棄使用。4.5mm空心鉆經(jīng)導(dǎo)針鉆孔，測深器測量孔道長度。選擇合適長度的帶袢紐扣鋼板，經(jīng)鋼板孔穿入2條2#愛惜幫縫線，經(jīng)袢穿入1條牽引線。將制備好的裝置引入喙突下方，將3條線從孔道于鎖骨上方牽出，在鎖骨上袢環(huán)內(nèi)插入另1枚鋼板，經(jīng)鋼板將固定線打結(jié)固定完成喙鎖韌帶的錐狀部分重建。于鎖骨上距其遠端1cm處前側(cè)鉆孔，將另一固定縫線引出并打結(jié)固定，完成斜方韌帶的重建。拆除臨時肩鎖關(guān)節(jié)固定克斯針，常規(guī)外展上舉肩關(guān)節(jié)，檢查肩鎖關(guān)節(jié)活動及固定牢固情況；最后縫合修復(fù)三角肌及斜方肌于鎖骨遠端附著部，關(guān)閉傷口。術(shù)后2d予以頸前臂吊帶制動，術(shù)后3d即開始在醫(yī)生指導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；術(shù)后1、2、4、6、9、12個月定期到醫(yī)院隨訪并接受醫(yī)生指導(dǎo)訓(xùn)練。

1.3 結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間2～22個月，平均7個月。術(shù)后未出現(xiàn)感染現(xiàn)象；喙突部鋼板滑脫1例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)，發(fā)生于手術(shù)后1個月，予以再次帶袢紐扣鋼板固定，恢復(fù)良好。術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)部出現(xiàn)酸脹不適6例，伴有疼痛2例，肩關(guān)節(jié)活動均良好。采用Lazzcano和Karlsson綜合療效評分標準，優(yōu)17例，良6例，差1例，優(yōu)良率96%。

2 討論

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是由肩鎖間復(fù)合體結(jié)構(gòu)來維持的，由3部分組成：（1）肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，由肩鎖關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)盤及肩鎖韌帶組成；（2）喙鎖韌帶，由錐狀韌帶及斜方韌帶組成；（3）動力穩(wěn)定系統(tǒng)，由三角肌及斜方肌組成。肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)主要維系著鎖骨遠端的前后方向的穩(wěn)定性，而喙鎖韌帶主要維系著肩鎖關(guān)節(jié)的垂直方向的穩(wěn)定性[2-3]。生物力學(xué)分析顯示，當肩外展90°時，肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力已接近人體重量的2倍，故而肩鎖關(guān)節(jié)是一個力的傳遞關(guān)節(jié)，是肩關(guān)節(jié)靈活運動的支撐點[4]。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊完全撕裂。鎖骨遠端向上和或向后完全脫位，引起疼痛和功能障礙。目前，其手術(shù)治療已達成共識，手術(shù)方式多樣，包括肩鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)、肩鎖韌帶的修復(fù)重建固定與肌肉動力轉(zhuǎn)移術(shù)等。盡管不同的方法已經(jīng)有較多成功報道，但仍有較多的并發(fā)癥發(fā)生[5-6]。較多固定技術(shù)采用堅固內(nèi)固定（肩鎖關(guān)節(jié)固定術(shù)、鎖骨鉤鋼板技術(shù)），因為其長期的微量活動不適應(yīng)于肩鎖關(guān)節(jié)的生理活動最終導(dǎo)致治療失??；而部分自體或異體韌帶重建術(shù)隨著時間的延長，韌帶的強度及彈性都在發(fā)生退化而松弛，從而導(dǎo)致最終內(nèi)固定失敗。因此，任何形式的堅固內(nèi)固定或鎖骨遠端切除并各種韌帶轉(zhuǎn)移重建術(shù)都只是非解剖非生物學(xué)的治療方法。而唯有復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并重建肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶、重建喙鎖韌帶以及恢復(fù)三角肌及斜方肌在鎖骨遠端的附著部，才能從根本上解決肩鎖關(guān)節(jié)脫位帶來的問題。生物力學(xué)研究已經(jīng)證實，肩鎖關(guān)節(jié)解剖學(xué)及生物力學(xué)重建是維持肩鎖關(guān)節(jié)持久穩(wěn)定最有效的方法[7]，而重建喙鎖韌帶顯得更加重要。愈來愈多的醫(yī)師都傾向于尋找一種解剖重建喙鎖韌帶生理結(jié)構(gòu)從而長期維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的手術(shù)方式。但是喙鎖韌帶短小，且為片狀結(jié)構(gòu)，斷裂后術(shù)中修復(fù)困難，隨著內(nèi)固定材料的研究進展，帶袢微型鋼板的應(yīng)用已經(jīng)使解剖重建喙鎖韌帶成為可能。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是維持其穩(wěn)定的3個結(jié)構(gòu)受到了破壞，因此其治療則應(yīng)從3個方面入手，并且治療方法盡量保留原來的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。帶袢紐扣鋼板技術(shù)在保留原來解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上重建了喙鎖韌帶（錐狀韌帶及斜方韌帶），使得損傷的喙鎖韌帶在人工結(jié)構(gòu)建立的情況下同時得到瘢痕式修復(fù)[8-9]，使肩鎖關(guān)節(jié)獲得即刻及長期的穩(wěn)定成為可能。筆者在此基礎(chǔ)上對肩鎖關(guān)節(jié)囊及其關(guān)節(jié)盤破壞的結(jié)構(gòu)進行盡可能的修復(fù)，去除游離破壞的關(guān)節(jié)盤，縫合撕裂的關(guān)節(jié)盤及肩鎖韌帶，重建其解剖形態(tài)及穩(wěn)定性，減少了肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或退化性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的危險，從而避免了關(guān)節(jié)疼痛、無力現(xiàn)象的發(fā)生[10]；最后對三角肌及斜方肌予以修復(fù)縫合，恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的動力性穩(wěn)定性。此手術(shù)方式完全重建了肩鎖復(fù)合體的穩(wěn)定系統(tǒng)，而不是部分修復(fù)，使得修復(fù)的穩(wěn)定性更接近于原始狀態(tài)，從而使得損傷的肩鎖關(guān)節(jié)獲得一個長期的、可靠的符合生物力學(xué)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。鎖骨鉤鋼板雖然從結(jié)構(gòu)上使得肩鎖關(guān)節(jié)得到了復(fù)位，接近于生物學(xué)內(nèi)固定，但并未重建喙鎖韌帶，而是讓其瘢痕愈合，同時又額外增加了一個人工的肩鎖關(guān)節(jié)，鋼板鉤與肩峰之間的摩擦及其不正常的活動也使得手術(shù)后的并發(fā)癥進一步增加，而且有可能成為手術(shù)后主要的并發(fā)癥，如疼痛、無力及肩關(guān)節(jié)活動障礙等[1,11-12]。

肩胛骨與軀干之間的相對穩(wěn)定性是肩關(guān)節(jié)運動的基礎(chǔ)，而這一穩(wěn)定性是通過肩胛骨和鎖骨之間的連續(xù)、胸鎖關(guān)節(jié)肩胸關(guān)節(jié)的完整性來實現(xiàn)的，其中肩胛骨和鎖骨之間的的連接最為重要，肩胛骨和鎖骨之間的的連接不僅包括肩鎖關(guān)節(jié)，還包括喙鎖韌帶以及三角肌-斜方肌筋膜。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴關(guān)節(jié)囊、韌帶及附著肌肉筋膜組織的共同維持，其中喙鎖韌帶粗大、堅韌，維持著鎖骨外端垂直方向的穩(wěn)定及水平方向的相對穩(wěn)定[8-9]。喙鎖韌帶由錐狀韌帶及斜方韌帶構(gòu)成，分別限制著鎖骨向前上方的移位及肩鎖關(guān)節(jié)的外展活動，使肩胛骨、上肢與軀干維持一定距離，以便上肢處于更有利活動的位置。重度的肩鎖關(guān)節(jié)脫位喙鎖韌帶的斷裂是主要的病理學(xué)基礎(chǔ)，因此恢復(fù)喙鎖韌帶的完整性非常必要[9]。喙鎖韌帶長度只有1.2cm左右，術(shù)中不易尋找，修復(fù)困難，最終往往是瘢痕愈合而且不夠堅強，去除內(nèi)固定后時常出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位。喙鎖韌帶重建是唯一有效維護肩鎖關(guān)節(jié)生物學(xué)穩(wěn)定的重要方法。

術(shù)中要注意保護鎖骨上神經(jīng)，喙突軟組織分離時避免切斷喙鎖韌帶止點，這樣有利用其瘢痕愈合；鉆孔時要確定好鎖骨鉆孔點及喙突鉆孔的出入點，若偏差較大易造成固定力學(xué)結(jié)構(gòu)不正常、喙突骨折以及喙突下部鋼板拔出，導(dǎo)致固定失敗。本組1例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)，攝X線片顯示喙突部鋼板滑脫到其上方區(qū)，經(jīng)二次手術(shù)固定成功，復(fù)查功能恢復(fù)良好，無疼痛及功能障礙。筆者大多手術(shù)應(yīng)用左手食指置于喙突下方作為導(dǎo)向指示，一是可良好的保護鎖骨下神經(jīng)血管，二是可以起到一個良好的導(dǎo)向作用，及時糾正導(dǎo)針的偏差；固定前常規(guī)修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，修整關(guān)節(jié)盤并予以準確復(fù)位縫合固定，如有關(guān)節(jié)盤損傷游離則予以切除；鎖骨上鋼板穿入袢中時不要使得鎖骨遠端下壓過多，讓肩鎖關(guān)節(jié)間維持一個正常狀態(tài)即可；在錐狀韌帶重建完成后再于其外側(cè)用2#愛惜幫線1根重建斜方韌帶；術(shù)中裝置安裝完畢即刻活動肩關(guān)節(jié)，檢查肩鎖關(guān)節(jié)活動及穩(wěn)定情況；最后縫合三角肌及斜方肌重建肩鎖關(guān)節(jié)的動力穩(wěn)定系統(tǒng)。

Endobutton微型鋼板規(guī)格為4mm×12mm，4個小孔，鈦合金材料；預(yù)置入鋼板的袢為聚對苯二甲酸乙二醇酯，直徑15～60mm，強度超過喙鎖韌帶強度40%[13]。其完全重建了喙鎖韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了喙突與鎖骨間的生物力學(xué)性能，為肩鎖關(guān)節(jié)提供了一個即刻及長期穩(wěn)定、非常接近于喙鎖韌帶原始狀態(tài)的結(jié)構(gòu)，是目前所知

最好的生物學(xué)內(nèi)固定材料。它為柔性固定并可以根據(jù)需要選擇長度，避免了取用自身材料的不足；有效避免了鋼性固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙等并發(fā)癥的產(chǎn)生；可長期留置于體內(nèi)，避免了鋼針或鋼板需要取出帶來的麻煩，也避免了因為它們的存在而導(dǎo)致的肩鎖關(guān)節(jié)進一步破壞；具有即刻穩(wěn)定功能，有利于肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。對骨質(zhì)疏松、喙突狹小患者應(yīng)慎用。該技術(shù)臨床應(yīng)用時間短，目前尚無大樣本的追蹤報道，手術(shù)要嚴格按照操作程序及要求進行，減少因操作失誤而導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。

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2012-04-09）

（本文編輯：歐陽卿）

315800 寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院骨科（王林）；寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（校佰平、李中正）