厲 鋒 錢小慧 杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院放射科 杭州 310021楊光釗 浙江省立同德醫(yī)院放射科

腹腔內或腹膜后臟器或組織通過橫膈的先天性或后天性缺損進入胸腔，即形成膈疝[1-2]。膈疝的診斷主要依靠影像學檢查，其簡單而有效的檢查無疑是CT，但CT橫斷位掃描容易與膈膨隆等疾病誤診[3-4]。CT的多平面重建圖像能有效地區(qū)分膈肌本身、膈上或膈下疾病。現就21例臨床證實的膈疝進行CT圖像多平面重建（MPR），并作回顧性分析，旨在提高膈疝診斷的正確率。

1 對象與方法

1.1 對 象 收集2008年4月—2011年11月臨床證實的膈疝21例，其中男13例，女8例；年齡17天～79歲，平均45.1歲；臨床表現：16例無臨床癥狀，體檢發(fā)現；胸腹部創(chuàng)傷后疼痛2例，咳嗽胸痛3例。21例膈疝中胸膜裂孔疝10例，食道裂孔疝6例，胸骨旁裂孔疝3例，創(chuàng)傷性膈疝2例。8例膈疝經手術證實，6例經胃腸道鋇餐造影證實，余7例為CT明確診斷。

1.2 檢查方法 所有病例均行胸腹部CT連續(xù)掃描，CT機型為Siemens Sensation 16螺旋CT機,掃描準直器寬度為1mm，橫斷面重建圖像層厚、層距為1mm。17例行增強掃描，對比劑為碘海醇，濃度300mgI/mL，注射速度3.5mL/s，經肘靜脈注射延遲28秒開始掃描。全部病例作多平面重建。

2 結果

食道裂孔疝6例，在CT圖像中定位明確，見部分胃腔通過食道裂孔凸入胸腔，疝口處胃體呈“緊腰樣征”改變，疝口寬約3～4cm，增強掃描，胃壁強化，可見胃黏膜呈牽拉改變，其中2例在冠、矢狀位顯示裂孔邊緣局部增厚，呈火柴頭改變，胸膜裂孔疝10例，右膈4例，左隔6例，CT顯示肝臟、膽囊、結腸凸入胸腔，其中3例在矢狀位可見膈肌斷裂，部分肝組織通過膈肌缺損處疝入胸腔，疝口處呈“緊腰樣征”；左膈6例，2例CT顯示腹膜后脂肪及部分腎臟疝入胸腔，增強掃描見腎組織及腹膜內血管強化；4例見腹膜后脂肪及部分脾臟，增強掃描見脾臟及腹膜內血管強化；發(fā)生在左膈的6例中橫斷位掃描顯示膈肌斷裂1例，矢狀位可見膈肌斷裂4例，斷裂面呈局部膨大，呈火柴頭改變，增強掃描輕度強化。胸骨旁疝3例，均發(fā)生在膈的前內側，發(fā)生在右膈2例，CT顯示部分肝、腸及網膜嵌入胸腔；左膈1例，CT顯示部分腸系膜、結腸嵌入胸腔。創(chuàng)傷性膈疝2例，發(fā)生在左膈，CT顯示部分胃及大網膜嵌入胸腔，多平面重建顯示膈肌斷裂。其他類型膈疝在橫斷面CT圖像上顯示疝入胸腔的內容物，主要表現為部分肝、結腸、脾、腎及網膜突入胸腔，但不容易顯示膈肌缺損口，僅1例在橫斷位上顯示斷裂膈肌，其典型表現為疝側寬大氣液平的胸腔胃，疝側胸腔內多個中小液平、或蜂窩狀或多囊狀積氣的腸管，疝側肺組織多伴有受壓不張，心臟縱膈向健側移位。

3 討 論

根據部位和原因的不同，膈疝通?？煞譃橐韵聨追N類型：①食道裂孔疝，主要原因是先天性食管裂孔薄弱，但后天因素也起到重要作用，如懷孕、肥胖、便秘等，發(fā)病高峰在60歲以后，大部分臨床無癥狀，小部分可出現胸骨后燒灼痛，常發(fā)生在飯后或平躺時，疝內容物常見為胃，其次為小腸、結腸等，都能在CT上明確顯示。食道裂孔疝可分為滑動型、短食管型（先天性）、食管旁型和混合型。②胸腹膜裂孔疝，以嬰幼兒多見，常稱為先天性膈疝，由于橫膈和背側系膜于胸腹膜未完全融合形成，裂孔位于膈肌的腰肋部之間，胸腹裂孔大小不一。較大膈疝，如胃、左側結腸、小腸與脾均可由此進入胸腔，致左側肺組織膨脹不全，縱膈及心影向健側移位，并可影響健側肺膨脹。重型患者常伴有肺及肺動脈發(fā)育不良，呈萎縮改變，臨床常有呼吸困難、紫紺、嘔吐，患側叩診鼓音，可聞及腸鳴音，心濁音和心尖搏動移向對側，腹部較小而凹陷、舟狀腹[5-6]。③胸骨旁裂孔疝，較少見，屬先天性疝，腹腔臟器通過肋三角區(qū)疝入胸腔，多發(fā)生于右膈，疝內容物多為大網膜，如結腸疝入右側胸腔，疝囊頸部腸管互相靠攏，呈“緊腰樣征”。胸骨旁裂孔疝發(fā)病部位恒定，疝孔較小，無其它特征，需與心包囊腫，心包脂肪墊鑒別。④創(chuàng)傷性膈疝，呈逐年上升趨勢［7］，多發(fā)生于左側膈肌，左側膈肌多孔，具有形成膈疝的潛在因素，疝內容物多為胃、小腸、結腸，其次為肝、脾、大網膜及腸系膜。

CT掃描由于組織結構無重疊，通過CT橫斷掃描加多平面重建，可以清晰顯示疝內容物及膈肌缺損部位，診斷正確率高，可作為決定性診斷方法。①疝內容物如果是空腔臟器，如胃、結腸、小腸等，CT上胃通常表現含食物、水或分層改變；結腸呈環(huán)形，內見含氣，部分見糊狀糞便；小腸多不含氣，呈條狀改變。②實質性臟器如肝、脾、腎，通過增強掃描，可以顯示具體內部結構，根據臟器形態(tài)結構及強化特征，診斷膈疝不難。③脂肪組織如網膜進入胸腔，CT顯示脂肪密度，內見細條狀高密度影，增強掃描，血管明顯強化。④鄰近臟器改變，可見患側肺組織壓縮，呈膨脹不全改變，可見充氣支氣管影；胸部縱膈臟器移位，向健側推移；創(chuàng)傷患者常伴肋骨骨折、胸腔積液（積血）改變。⑤通過CT三維重建圖像，可以清楚顯示膈肌缺損部位，這是診斷膈疝的明確依據。

膈疝的臨床癥狀、體征與進入胸腔的種類、數量及壓迫臟器的的程度有密切關系。主要與以下病變鑒別：①胸腔積液：大量腹腔臟器進入胸腔后，X線胸片上表現為大片密集陰影，由于肺組織受壓，縱膈可呈部分移位，被誤診為胸腔積液者屢見不鮮，胸腹部CT連續(xù)掃描圖像上能明確腹腔臟器無移位或缺如，多平面重建圖像上顯示完整膈肌。②膈膨升：是由于膈纖維先天減少或后天性萎縮，使膈的一部分或全部向胸腔膨出，一側全部膨升多發(fā)生在左側，局限性膨升多見于右側膈內前方。CT多平面重建圖像上顯示膈穹隆部凸度增加，膈肌光滑完整，呼、吸氣時膈穹隆的形態(tài)無明顯變化。③腸梗阻及腸絞窄：疝入胸腔的腸組織因扭轉、嵌頓及疝口狹窄導致腸組織不可復時可發(fā)生腸梗阻或腸絞窄，當患者無腸梗阻或腸絞窄時，疝入胸腔的腸管由于正常生理功能受影響，臨床上表現與進食有關的腹部癥狀及黑便，易誤診為腸不全性梗阻或絞窄。CT圖像能明確膈肌缺損部位、大小及腹部臟器移位。④肺部腫瘤：膈肌缺損范圍較小，疝入物少而呈實性或右側膈疝時，肝臟部分或全部疝入，在下肺野出現邊緣光滑的半圓形陰影，常易誤診為肺部腫瘤。

綜上所述，CT是膈疝最有價值的術前診斷手段，特別是CT多平面重建圖像不僅能非常清楚顯示疝入胸腔的疝內容物、鄰近臟器推壓情況，同時可以明確膈肌缺損部位，對臨床治療有非常大的指導意義。

［1］李鐵一.兒科X線診斷學［M］.天津：天津科學技術出版社，1990：58.

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［7］潘榮華，楊軍，王和賢，等.創(chuàng)傷性膈疝漏診與誤診分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1997，13（3）：197．