程 蕓 卜智斌 浙江醫(yī)院超聲科 杭州 310013

張文智 徐建平 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科

結(jié)核性縮窄性心包炎超聲心動圖分析

程 蕓 卜智斌 浙江醫(yī)院超聲科 杭州 310013

張文智 徐建平 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科

心包炎 結(jié)核性 超聲心動圖

結(jié)核性縮窄性心包炎是心包炎的一種，盡早診斷對結(jié)核性縮窄性心包炎的預(yù)后顯得尤為重要。筆者回顧分析結(jié)核性縮窄性心包炎患者21例的超聲表現(xiàn)，報道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2012年3月在本院治療并接受EUS檢查且經(jīng)手術(shù)及病理證實的結(jié)核性縮窄性心包炎患者共21例，均為男性，年齡7～78歲，平均31.2歲；病程3個月～2年，平均13個月；其中合并肺結(jié)核6例，結(jié)核性腹膜炎5例，多發(fā)部位結(jié)核2例；既往結(jié)核病史8例。

2 方 法

使用philips IE33超聲診斷儀，術(shù)前患者均經(jīng)胸多普勒超聲心動圖檢查，在二維基礎(chǔ)上輔以M型、多普勒頻譜，觀察心臟外形、各房室腔大小、比例、室壁運動狀態(tài)、左房室后壁夾角、室間隔抖動情況、心包膜回聲、心包膜厚度、下腔靜脈內(nèi)徑、肝靜脈內(nèi)徑，多普勒觀察下腔靜脈內(nèi)徑、二尖瓣E峰減速時間以及吸氣相與呼氣相多普勒二尖瓣血流頻譜（E峰值）變化情況。

3 結(jié)果

21例動態(tài)超聲心動圖均可見左右室壁中后期運動不同程度受限，收縮活動中扭轉(zhuǎn)受限，其中雙房大21例（100%），雙室小9例（42.8%），室間隔抖動18例（85.7%），普勒二尖瓣血流頻譜E峰值吸氣相較呼氣相峰值低18例（85.7%），二尖瓣E峰減速時間＜160ms 21例（100%），下腔靜脈內(nèi)徑、肝靜脈增寬21例（100%），心包厚17例（80.9%），心包反射增強13例（61.9%），心包鈣化5例（23.8%），左房室夾角＜150度21例（100%）。多普勒超聲心動圖明確診斷縮窄性心包炎16例，給予提示性診斷2例，診斷準確率85.7%。

4 討論

心包增厚是結(jié)核性縮窄性心包炎的直接診斷依據(jù)。據(jù)報道［1］，二維超聲心動圖容易高估心包膜的厚度，經(jīng)食道超聲心動圖觀察心包膜厚度較可靠［2］，但是結(jié)核性縮窄性心包炎患者一般情況差，通常不適用經(jīng)食道超聲檢查，對于前壁、心尖部心包以及胸壁不厚患者的心包測量宜采用高頻超聲良好的空間和時間分辨率來彌補超聲心動圖測量心包厚度的缺陷［3］。

大部分患者從結(jié)核性心包炎演變?yōu)榭s窄性心包炎需要較長病程。結(jié)核性縮窄性心包炎心包的增厚可為廣泛性，也可僅限于心包的局部，常見的超聲心動圖表現(xiàn)為心包壁層、臟層不均勻增厚。筆者認為這可能與結(jié)核性縮窄性心包炎的形成特點有關(guān)，結(jié)核性縮窄性心包炎通常是心包的結(jié)核性炎癥導(dǎo)致的心包積液，積液吸收、壞死物形成以及增生導(dǎo)致心包增厚，因結(jié)核患者多數(shù)體質(zhì)弱，臥床休息，使得心包積液以及壞死物沉積于后壁或心尖部，加上纖維分隔的作用，導(dǎo)致心包增厚可以是局限性也可能是廣泛性。心包增厚鈣化是結(jié)核性縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)。由于旁瓣效應(yīng)以及心包周圍肺部氣體的全反射影響心包的顯示［4］，超聲心動圖對心包鈣化的顯示率不高，肋骨的遮擋以及鈣化部位的不確定性也大大減低鈣化灶的顯示率，建議結(jié)合胸片或CT提高準確率。

廣泛性心包增厚的患者中，心房心室在早中期即出現(xiàn)受限制的征象，導(dǎo)致心室充盈受阻的情況下心房增大不明顯或不增大。這也可能與結(jié)核性縮窄性心包炎患者臨床癥狀出現(xiàn)較早以及病死率高有關(guān)。

左房左室后壁夾角＜150度在該病中并不少見，筆者認為形成此現(xiàn)象的原因有：①心包的慢性炎癥導(dǎo)致心包增厚及疤痕收縮，左室縮??；②由于房室溝處的解剖特點以及結(jié)核性心包炎病程中壞死物沉積于后壁或心尖部，使得疤痕在此處形成縮窄環(huán)，左房不增大，但是由于縮窄環(huán)的存在導(dǎo)致左房室后壁夾角＜150°。

病程中因心包纖維化、鈣化程度不同，導(dǎo)致臨床上結(jié)核性縮窄性心包炎起病隱匿，癥狀多變，同時亦造成每個病例并非均具有典型多普勒超聲心動圖表現(xiàn)。綜上所述，超聲心動圖檢查的一、兩個征象不能作為結(jié)核性縮窄性心包炎診斷依據(jù)，結(jié)合間接征象，并結(jié)合結(jié)核病史、心包積液病史可提高該病的診斷率。雖然心包增厚、鈣化是縮窄性心包炎的直接影像證據(jù)，但是心肌受侵犯也是重要的證據(jù)，但該征象不易在超聲心動圖中較好顯示，尤其在左后壁及側(cè)壁、右室右側(cè)壁等部位，需增加病例數(shù)進一步研究證實。

［1］Pandian NG，Skorton DJ，Kieso RA，et al.Diagnosis of constrictive pericarditis by two-dimensional echocardiography:Studies in a new experimental model and in patients［J］.J AM Coll Cardiol，1984，4（6）:1164-1173.

［2］Ling LH，Oh JK，Tei C，et al.Pericardial thickness measured with transessophageal echocardiography：Feasibility and potential clinical usefulness［J］.J AM Coll Cardiol，1997，29（6）：1317-1323.

［3］黃新勝，馮碧霞，何亞樂，等.高頻超聲對縮窄性心包炎顯像研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（7）：17.

［4］何亞樂，費洪文，侯躍雙，等.組織應(yīng)變成像技術(shù)對縮窄性心包炎的研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2006，15（3）:177-188.

2013-01-06