朱煒丹

基層醫(yī)院維持性血液透析患者死亡原因分析

朱煒丹

維持性血液透析是終末期腎病患者賴以生存的有效治療方法之一。盡管血液凈化技術(shù)不斷改進(jìn)，但維持性血液透析患者的并發(fā)癥仍嚴(yán)重影響其生存率，也是臨床腎病工作者關(guān)注的重點(diǎn)。筆者回顧我院行維持性血液透析治療3個月以上但死亡的病例，旨在了解此類患者的主要并發(fā)癥及危險因素，為基層醫(yī)院的血液透析中心提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006-01—2011-12因尿毒癥在我院行維持性血液透析治療3個月以上但死亡的病例21例，其中男13例，女8例，年齡38～81歲，平均（61.4± 11.2）歲。透析時間4～12h/周，平均（8.3±3.4）h/周。開始行透析治療至死亡時間4.5～52個月，平均（18.3±12.6）個月。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病3例，高血壓病腎動脈硬化1例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。

1.2 透析方式 使用瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK-95、AK-95S透析機(jī)，透析器使用Polyflux14L，透析液為碳酸氫鹽，血流量200～280ml/min，透析液流量500ml/min，血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺18例、右頸內(nèi)靜脈單針雙腔長期血液透析管3例，使用普通肝素鈉抗凝，有出血傾向者采用低分子肝素鈣抗凝。

1.3 結(jié)果 21例死亡病例中，尿毒癥合并心血管事件10例（47.6%），放棄治療5例（23.8%），其中經(jīng)濟(jì)原因4例，自殺1例，合并腦血管意外3例（14.3%），合并感染、腫瘤（肺癌）、消化道出血3例（14.3%），詳見表1。

表1 21例患者死亡原因（例）

2 討論

目前發(fā)現(xiàn)多種因素如高血壓、透析不充分、營養(yǎng)不良、高齡、貧血等均可影響維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。隨著血液凈化技術(shù)的快速發(fā)展和普及，許多基層醫(yī)院均建立了血液透析室，使終末期慢性腎功能衰竭患者的生存率和生活質(zhì)量得到了提高。本組21例死亡病例中10例死于心血管并發(fā)癥，占47.6%，與國外報道一致[1]。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，血液透析患者的心血管疾病病死率顯著高于普通人群，年輕透析患者心血管疾病病死率比同齡普通人高500倍左右[2]。影響心功能的因素有毒素、水鈉潴留、高血壓、透析間期體重增加過多、貧血、低蛋白血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥、鈣磷代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激等，還與透析液質(zhì)量、透析用水的水質(zhì)、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等因素相關(guān)。本組患者血液透析間期體重增加過多、血壓升高、貧血，或受經(jīng)濟(jì)條件限制，擅自延長透析間期時間，減少透析次數(shù)，導(dǎo)致水鈉潴留、透析不充分，這些因素均可影響心臟舒縮功能，引起左心室肥厚、心肌間質(zhì)纖維化，是發(fā)生心力衰竭、心律失常、缺血性心肌病的危險因素。

我院地處浙江省西部山區(qū)，患者文化水平低，因疾病導(dǎo)致生理、經(jīng)濟(jì)、社會等方面的壓力增加，放棄治療及自殺的比例高。本研究中因放棄治療包括自殺的患者5例，占23.8%。隨著基本醫(yī)療保險的廣泛普及，大病保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，因經(jīng)濟(jì)困難而死亡的患者逐漸減少[3]。

腦血管病的發(fā)生與高血壓、容量波動、腎素-血管緊張素活性增強(qiáng)、交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，另外維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)以及氧化應(yīng)激都是血管內(nèi)皮損傷、促進(jìn)動脈粥樣硬化的重要因素[4-5]。多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)原因，接受透析治療較晚，且長期高血壓未控制，開始透析治療時已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的微血管損害，加上患者自身存在凝血纖溶異常，是造成腦血管病的重要因素。血液透析的治療過程中普遍采用肝素抗凝，也是引起腦出血的原因之一[6]。

感染、腫瘤、消化道出血也是患者死亡的主要因素。感染與尿毒癥患者免疫功能紊亂、抵抗力減弱、營養(yǎng)不良、透析用水污染、穿刺過程污染、置管透析等多種因素有關(guān)。而營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂可增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險。透析不充分導(dǎo)致血清中毒素濃度持續(xù)在較高水平，加重胃腸道癥狀，增加消化道出血風(fēng)險。充分透析和掌握肝素的用量，可減少消化道出血的發(fā)生率[7]。

綜上所述，本組維持性血液透析患者死亡的主要原因是心腦血管事件和經(jīng)濟(jì)條件制約。透析不充分、高血壓、營養(yǎng)不良是死亡的危險因素。因此，早期進(jìn)行充分透析，嚴(yán)格控制血壓水平及透析間期體重增長，認(rèn)真進(jìn)行飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等可防止并發(fā)癥的發(fā)生。另外，積極糾正貧血，調(diào)整干體重，及時選擇有效的抗生素控制感染，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)使其配合治療等，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高透析患者的生活質(zhì)量，延長生存時間。

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2013-01-25）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311115 余杭區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)三科

朱煒丹，E-mail：zhuweidan@yahoo.com.cn