朱煒丹
基層醫(yī)院維持性血液透析患者死亡原因分析
朱煒丹
維持性血液透析是終末期腎病患者賴以生存的有效治療方法之一。盡管血液凈化技術(shù)不斷改進(jìn),但維持性血液透析患者的并發(fā)癥仍嚴(yán)重影響其生存率,也是臨床腎病工作者關(guān)注的重點(diǎn)。筆者回顧我院行維持性血液透析治療3個月以上但死亡的病例,旨在了解此類患者的主要并發(fā)癥及危險因素,為基層醫(yī)院的血液透析中心提供幫助。
1.1 一般資料 收集2006-01—2011-12因尿毒癥在我院行維持性血液透析治療3個月以上但死亡的病例21例,其中男13例,女8例,年齡38~81歲,平均(61.4± 11.2)歲。透析時間4~12h/周,平均(8.3±3.4)h/周。開始行透析治療至死亡時間4.5~52個月,平均(18.3±12.6)個月。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎15例,糖尿病腎病3例,高血壓病腎動脈硬化1例,多囊腎1例,梗阻性腎病1例。
1.2 透析方式 使用瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK-95、AK-95S透析機(jī),透析器使用Polyflux14L,透析液為碳酸氫鹽,血流量200~280ml/min,透析液流量500ml/min,血管通路:自體動靜脈內(nèi)瘺18例、右頸內(nèi)靜脈單針雙腔長期血液透析管3例,使用普通肝素鈉抗凝,有出血傾向者采用低分子肝素鈣抗凝。
1.3 結(jié)果 21例死亡病例中,尿毒癥合并心血管事件10例(47.6%),放棄治療5例(23.8%),其中經(jīng)濟(jì)原因4例,自殺1例,合并腦血管意外3例(14.3%),合并感染、腫瘤(肺癌)、消化道出血3例(14.3%),詳見表1。
表1 21例患者死亡原因(例)
目前發(fā)現(xiàn)多種因素如高血壓、透析不充分、營養(yǎng)不良、高齡、貧血等均可影響維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。隨著血液凈化技術(shù)的快速發(fā)展和普及,許多基層醫(yī)院均建立了血液透析室,使終末期慢性腎功能衰竭患者的生存率和生活質(zhì)量得到了提高。本組21例死亡病例中10例死于心血管并發(fā)癥,占47.6%,與國外報道一致[1]。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示,血液透析患者的心血管疾病病死率顯著高于普通人群,年輕透析患者心血管疾病病死率比同齡普通人高500倍左右[2]。影響心功能的因素有毒素、水鈉潴留、高血壓、透析間期體重增加過多、貧血、低蛋白血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥、鈣磷代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激等,還與透析液質(zhì)量、透析用水的水質(zhì)、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等因素相關(guān)。本組患者血液透析間期體重增加過多、血壓升高、貧血,或受經(jīng)濟(jì)條件限制,擅自延長透析間期時間,減少透析次數(shù),導(dǎo)致水鈉潴留、透析不充分,這些因素均可影響心臟舒縮功能,引起左心室肥厚、心肌間質(zhì)纖維化,是發(fā)生心力衰竭、心律失常、缺血性心肌病的危險因素。
我院地處浙江省西部山區(qū),患者文化水平低,因疾病導(dǎo)致生理、經(jīng)濟(jì)、社會等方面的壓力增加,放棄治療及自殺的比例高。本研究中因放棄治療包括自殺的患者5例,占23.8%。隨著基本醫(yī)療保險的廣泛普及,大病保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療的開展,因經(jīng)濟(jì)困難而死亡的患者逐漸減少[3]。
腦血管病的發(fā)生與高血壓、容量波動、腎素-血管緊張素活性增強(qiáng)、交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān),另外維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)以及氧化應(yīng)激都是血管內(nèi)皮損傷、促進(jìn)動脈粥樣硬化的重要因素[4-5]。多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)原因,接受透析治療較晚,且長期高血壓未控制,開始透析治療時已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的微血管損害,加上患者自身存在凝血纖溶異常,是造成腦血管病的重要因素。血液透析的治療過程中普遍采用肝素抗凝,也是引起腦出血的原因之一[6]。
感染、腫瘤、消化道出血也是患者死亡的主要因素。感染與尿毒癥患者免疫功能紊亂、抵抗力減弱、營養(yǎng)不良、透析用水污染、穿刺過程污染、置管透析等多種因素有關(guān)。而營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂可增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險。透析不充分導(dǎo)致血清中毒素濃度持續(xù)在較高水平,加重胃腸道癥狀,增加消化道出血風(fēng)險。充分透析和掌握肝素的用量,可減少消化道出血的發(fā)生率[7]。
綜上所述,本組維持性血液透析患者死亡的主要原因是心腦血管事件和經(jīng)濟(jì)條件制約。透析不充分、高血壓、營養(yǎng)不良是死亡的危險因素。因此,早期進(jìn)行充分透析,嚴(yán)格控制血壓水平及透析間期體重增長,認(rèn)真進(jìn)行飲食指導(dǎo),加強(qiáng)營養(yǎng)支持等可防止并發(fā)癥的發(fā)生。另外,積極糾正貧血,調(diào)整干體重,及時選擇有效的抗生素控制感染,對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)使其配合治療等,也能減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高透析患者的生活質(zhì)量,延長生存時間。
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2013-01-25)
(本文編輯:嚴(yán)瑋雯)
311115 余杭區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)三科
朱煒丹,E-mail:zhuweidan@yahoo.com.cn