任瑩坤 韓廣森 王剛成 趙玉洲 徐勇超 陳小兵 楊鐵軍

胰腺殘端包埋預(yù)防胰腺遠端切除術(shù)后胰漏的臨床觀察

任瑩坤 韓廣森 王剛成 趙玉洲 徐勇超 陳小兵 楊鐵軍

胰腺遠端切除術(shù)常用于切除胰體尾部腫瘤及胃癌侵犯胰腺時，因解剖及生理學(xué)原因，手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率較高。胰漏是胰腺遠端切除術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)生率可高達30%～40%[1]。國內(nèi)外學(xué)者采取了各種方法以降低胰漏的發(fā)生率，包括縫扎、直線切割閉合器應(yīng)用、生物蛋白膠封閉等[2]，但仍不能完全避免術(shù)后胰漏的發(fā)生。本研究對接受胰腺遠端切除術(shù)，或聯(lián)合脾臟、全胃切除的胰腺遠端切除術(shù)患者在術(shù)中采用大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜封閉包埋胰腺殘端，使胰漏發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、資料與方法

1．一般資料：2008年5月至2011年10月在河南省腫瘤醫(yī)院普外科接受胰腺遠端切除術(shù)，或聯(lián)合脾臟、全胃切除的胰腺遠端切除術(shù)患者共49例。20例術(shù)中采用大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜封閉包埋胰腺殘端(觀察組)，其中胰體尾加脾臟切除術(shù)8例，術(shù)中采用大網(wǎng)膜包埋胰腺殘端，全胃加胰體尾、脾臟切除術(shù)12例，采用橫結(jié)腸系膜包埋殘端。觀察組中男性11例，女性9例，年齡25～83歲，平均62歲。29例術(shù)中采用U型間斷縫合胰腺殘端(對照組)，其中13例胰體尾加脾臟切除術(shù)，16例全胃加胰體尾、脾臟切除術(shù)。對照組中男性17例，女性12例，年齡 28～79 歲，平均60歲。

2．手術(shù)方法：觀察組在胰體尾部切除術(shù)后，以絲線間斷U型鎖邊縫合胰腺殘端，游離胰腺殘端約1 cm，選取鄰近厚薄適當(dāng)無血管弓的大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端，以5-0 Prolene線連續(xù)或間斷縫合；或在全胃加胰體尾、脾臟切除術(shù)后以絲線間斷U型鎖邊縫合胰腺殘端，游離胰腺殘端約1 cm，選取鄰近無血管區(qū)橫結(jié)腸系膜包裹胰腺殘端，以Prolene線連續(xù)或間斷縫合。對照組以絲線間斷U型鎖邊縫合胰腺殘端。術(shù)畢均于胰腺殘端及脾窩部位放置多孔引流管，術(shù)后收集引流液。

3．觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)中殘端處理時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流管保留時間及住院天數(shù)；記錄術(shù)后殘端引流液量，并測定其淀粉酶活性；檢測血常規(guī)、血淀粉酶及外周血C反應(yīng)蛋白水平；觀察胰漏發(fā)生率。胰漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d每日的吻合口或胰腺殘端液體引流量>10 ml，引流液的淀粉酶活性高于正常血濃度上限3倍以上，并連續(xù)3 d以上；或存在臨床癥狀(如發(fā)熱等)，超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，積液穿刺證實液體中淀粉酶活性高于正常血漿淀粉酶濃度上限3倍以上[3]。

二、結(jié)果

觀察組、對照組胰腺殘端處理平均手術(shù)操作時間分別為(25±12)和(24±13)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.65)；術(shù)后胰漏發(fā)生率分別為5.0%(1/20)和34.5%(10/29)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)；術(shù)后中性粒細(xì)胞比例升高天數(shù)分別為6.5和12.6 d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042)；術(shù)后C反應(yīng)蛋白升高天數(shù)分別為4.4和11.5 d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)；胰腺殘端引流管平均置放天數(shù)分別為8.4和16.4 d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)；平均住院時間分別為13.4和17.8 d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。

討論 主胰管結(jié)扎是防止胰腺遠端切除術(shù)后胰漏發(fā)生的最有效方法。Bilimoria等[4]對126例行胰腺遠端切除術(shù)患者進行回顧性研究，結(jié)果顯示胰管結(jié)扎組和胰管非結(jié)扎組胰漏發(fā)生率分別為9.6%和34.0%。Pannegeon等[5]的一項多因素分析結(jié)果顯示，未有效結(jié)扎主胰管和胰體部橫斷是胰漏發(fā)生的兩個主要危險因素。

然而，實際手術(shù)中并非每個患者的主胰管都可能輕易地被分離出，在胰尾切除手術(shù)中尤為困難。本組35例患者術(shù)中未能明確分離出主胰管。即使主胰管被分離出，結(jié)扎主胰管后仍有次級胰管未被結(jié)扎，會繼續(xù)分泌胰液導(dǎo)致胰漏的發(fā)生。此外，胰腺質(zhì)地較軟，單純縫合并不能提供有效張力以封閉胰腺次級胰管或因縫線切割導(dǎo)致的術(shù)后滲漏。因而有學(xué)者采用了各種不同的方法關(guān)閉胰腺殘端，如閉合器、纖維蛋白膠、超聲刀等，其目的在于封閉次級胰管，但并不能完全避免胰漏的發(fā)生[5-6]。

閉合器閉合殘端和手工縫合是處理胰腺殘端的主要方法[7]。一項最新臨床研究提示，器械閉合加殘端特殊補片封閉可有效降低胰漏的發(fā)生[8]。

胰腺殘端包埋可有效降低胰漏的發(fā)生率。Issekutz等[9]報道，利用第一個空腸彎曲處的漿膜包裹胰腺殘端可有效降低胰腺遠端切除術(shù)后胰漏和腹腔膿腫的形成。Walters等[10]把帶蒂的鐮狀韌帶覆蓋并固定于胰腺殘端斷面上，23例行胰腺遠端切除術(shù)患者中僅2例(8.7%)出現(xiàn)胰漏，無腹腔膿腫等其他并發(fā)癥發(fā)生。然而在胃癌時的全胃加胰體尾、脾臟切除或胰腺腫瘤時采用上述方法操作較為困難。

大網(wǎng)膜具有較強的抗炎能力，王剛成等[11]采用大網(wǎng)膜修復(fù)12例直腸陰道瘺取得了良好的效果。劉永志等[12]報道，采用大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端可增強胰腺組織的抗切割能力，病理學(xué)檢查見胰腺殘端邊緣有纖維組織形成的厚而致密的“帽子”結(jié)構(gòu)，且未發(fā)現(xiàn)與大網(wǎng)膜相關(guān)的腹腔感染、腹腔假性囊腫或膿腫發(fā)生率的增加。本研究結(jié)果顯示，采用大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端的20例患者中僅1例發(fā)生胰漏，采用結(jié)腸系膜包裹胰腺殘端病例的患者術(shù)后均未胰漏發(fā)生。橫結(jié)腸系膜和大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端防止胰漏的作用機制為術(shù)后早期通過殘端的封閉形成相對密閉的環(huán)境，同時胰管近端直徑較粗，通過虹吸作用形成胰尾殘端創(chuàng)面的相對負(fù)壓，減少胰腺滲出，待胰腺殘端和大網(wǎng)膜或結(jié)腸系膜形成纖維性粘連后即可達到閉塞次級胰管的目的，從而避免胰漏的發(fā)生。本組發(fā)生胰漏1例的原因可能是在胰腺質(zhì)地較軟時采用彈性較大的大網(wǎng)膜封閉殘端并不能形成殘端周圍相對的密閉環(huán)境，導(dǎo)致部分胰液漏出并激活、溶解大網(wǎng)膜脂肪顆粒，最終導(dǎo)致胰漏的發(fā)生。結(jié)腸系膜因纖維組織較為致密，彈性低于大網(wǎng)膜組織，在提供局部張力方面優(yōu)于大網(wǎng)膜，因此在胰腺殘端包埋時我們推薦以結(jié)腸系膜作為首選，如操作困難可考慮采用大網(wǎng)膜。

本組采用大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜包埋胰腺殘端后，患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)升高天數(shù)均低于對照組，考慮和胰腺殘端包埋術(shù)后早期胰腺殘端粘連形成，從而降低術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生所致。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.014

河南省科技攻關(guān)研究計劃項目(112102310591)

450053 鄭州，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)普外科(任瑩坤、韓廣森、王剛成、趙玉洲、徐勇超)，腫瘤內(nèi)科(陳小兵)，泌尿外科(楊鐵軍)

韓廣森，Email: hnhanguangsen@126.com

2013-05-28)

(本文編輯：呂芳萍)