王穎斌 詹 敏 徐小將 徐秀娟

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 衢州 324002

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合中藥治療ESWL后輸尿管石街8例

王穎斌 詹 敏 徐小將 徐秀娟

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 衢州 324002

石街 體外沖擊波碎石術(shù) 輸尿管鏡中藥

體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是上尿路結(jié)石主要治療方法[1]。石街形成是ESWL治療復(fù)雜上尿路結(jié)石常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可引起輸尿管梗阻，腎功能損傷，輸尿管完全梗阻6周后腎功能將會(huì)完全喪失[2]。2007年1月—2012年7月，本院應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合中藥排石治療ESWL后輸尿管石街患者8例，成功率較高，創(chuàng)傷性小，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組8例均為我科住院患者，其中男5例，女3例，年齡33～58歲，平均46.8歲?；颊呔幸蛎谀蛳瞪夏蚵方Y(jié)石（其中腎結(jié)石6例，輸尿管結(jié)石2例）行ESWL治療史，石街形成時(shí)間1～3個(gè)月，平均2.3個(gè)月；其中左側(cè)5例，右側(cè)3例；上段2例，中段4例，下段2例；石街長度3.5～8.5cm，平均4.6cm，結(jié)石直徑0.5～1.3cm，平均0.8cm。患者既往均無上尿路開放手術(shù)史。輸尿管石街診斷依據(jù)：①KUB+IVP顯示輸尿管多發(fā)性、排列成串高密度影；②B超示輸尿管結(jié)石堆積成串伴有腎積水（腎盂分離2.0cm以上）。

2 治療方法

采用德國Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，國產(chǎn)Hark氣壓彈道碎石機(jī)?；颊咝醒榛蛉砺樽砗螅“螂捉厥w位，將Wolf輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入膀胱，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入輸尿管開口，于輸尿管腔內(nèi)自下而上逐一進(jìn)行碎石，氣壓彈道碎石撞桿選0.8mm，壓力0.4kpa，頻率5次/s，直視下將結(jié)石石街擊碎至＜2mm，至腎盂后輸尿管鏡直視下留置F4.5DJ管。術(shù)后2天內(nèi)常規(guī)復(fù)查腹部平片，了解D-J管位置及腎盂內(nèi)、輸尿管內(nèi)殘余結(jié)石情況；同時(shí)予自擬三金二石湯，組方：金錢草50g，雞內(nèi)金12g，海金沙（包）15g，滑石（包）、石葦各10g，車前子（包）12g，川牛膝、茯苓、澤瀉各10g，檳榔9g。隨證加減，惡心嘔吐加竹茹、陳皮各9g；體壯便秘加生大黃6g，芒硝（包）10g；體虛加生黃芪、黨參、肉蓯蓉各15g；血尿加生地、大小薊、白茅根各15g。水煎服，1天2次，每次服200～300mL。服藥時(shí)間根據(jù)碎石排出情況調(diào)整，一般3～4周。術(shù)后4周復(fù)查腹部平片及B超，了解D-J管位置、結(jié)石排出情況及腎積水改善情況，并根據(jù)結(jié)石排出情況決定是否拔D-J管，必要時(shí)可延長拔管時(shí)間至術(shù)后2～3月。

3 治療結(jié)果

本組8例全部完成氣壓彈道碎石，手術(shù)時(shí)間50～120min，平均70min。1例輸尿管石街患者術(shù)前雙腎即有結(jié)石，石街碎石排凈后，采取其他方式治療腎結(jié)石。8例輸尿管石街患者，在氣壓彈道碎石過程中及術(shù)后均未發(fā)生輸尿管穿孔、嚴(yán)重血尿、高熱等并發(fā)癥。術(shù)后2天復(fù)查腹部平片，所有患者D-J管位置良好。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部平片及B超與術(shù)前對(duì)照，7例輸尿管石街消失，1例輸尿管仍殘余碎石，腎積水均明顯改善。7例于術(shù)后1個(gè)月時(shí)行膀胱鏡拔除D-J管，另1例繼續(xù)予三金二石湯口服治療，D-J管保留至術(shù)后2.5個(gè)月，復(fù)查見原輸尿管石街碎石排凈，再拔除D-J管。8例治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討 論

4.1 ESWL術(shù)后石街的形成 ESWL已應(yīng)用于臨床20余年，由于其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，因此，成為目前治療直徑＜20mm或表面積＜300mm2的腎積石的標(biāo)準(zhǔn)方法[2]。國外學(xué)者認(rèn)為，ESWL具創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、療效好的特點(diǎn)，是腎結(jié)石治療的首選方法[3]。但輸尿管石街是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，石街阻塞輸尿管可引起腎積水，損害腎功能，后果嚴(yán)重。多種因素可以引起石街的形成，包括結(jié)石的大小、部位、成份、結(jié)構(gòu)等。其形成的主要原因有：結(jié)石碎石不充分；單次碎石過量；碎石后早期過量活動(dòng)；腎內(nèi)形成的若干小結(jié)石進(jìn)入輸尿管過多；輸尿管本身病變（炎癥、狹窄等）；兩次碎石間隔時(shí)間太短；體外碎石引起腎功能損害，排出碎石塊的動(dòng)力減弱。以上這些原因可以造成大量碎石塊短時(shí)間在輸尿管內(nèi)堆積，形成石街[4]。嚴(yán)重時(shí)，石街會(huì)引起患者高熱、繼發(fā)感染或重度腎積水、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷。

4.2 ESWL術(shù)后石街的預(yù)防 輸尿管“石街”是大量碎石在輸尿管內(nèi)堆積沒有及時(shí)排出而形成的碎石堆。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，石街形成直接相關(guān)的因素是結(jié)石大小，碎石前結(jié)石直徑＞20mm者石街形成發(fā)生率明顯增高。對(duì)于直徑＞20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入DJ管，防止“石街”形成阻塞輸尿管[2]。

4.3 ESWL術(shù)后石街的治療 20世紀(jì)90年代初，輸尿管鏡碎石術(shù)逐漸發(fā)展。目前腔鏡技術(shù)已逐步替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，95%～98%的輸尿管結(jié)石已不必行開放手術(shù)[5]。氣壓彈道碎石與超聲碎石、激光碎石、液電碎石相比，具有設(shè)備簡單，損傷小，價(jià)格低的優(yōu)點(diǎn)。其原理是在輸尿管鏡直視下以壓縮的空氣驅(qū)動(dòng)碎石器手柄內(nèi)的子彈體，脈沖式撞擊結(jié)石，以將結(jié)石擊碎。在沖擊過程中，能量轉(zhuǎn)移為機(jī)械能，沖擊前后振幅1～2mm，對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微損傷。

氣壓彈道碎石治療輸尿管內(nèi)石街時(shí)，主要處理的是遠(yuǎn)端較大結(jié)石，結(jié)石必須擊碎至最大直徑＜3mm，以便順利排出，其余結(jié)石也要盡可能將其擊碎。治療石街碎石時(shí)，不要輕易鉗夾試圖取出結(jié)石。因?yàn)槭中纬蓵r(shí)結(jié)石較多，若反復(fù)鉗夾結(jié)石可能造成輸尿管損傷，致輸尿管鏡無法再次置入輸尿管內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。處理長段石街時(shí)，術(shù)者要有充分耐心，做好長時(shí)間手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中需將結(jié)石全部擊碎。本組1例輸尿管中斷部位長段石街碎石時(shí)間110min，長時(shí)間碎石操作，術(shù)者要保障充足體力與情緒穩(wěn)定。石街碎石治療后因殘?jiān)^多，可能引起梗阻與感染，術(shù)后一定要留置D-J管，并根據(jù)術(shù)后復(fù)查結(jié)石排凈情況，決定拔除D-J管時(shí)間。本組1例患者D-J管保留至術(shù)后2.5個(gè)月，復(fù)查見原輸尿管石街碎石排凈，再拔除D-J管。

三金二石湯為本科室經(jīng)驗(yàn)方，以清熱利濕、通淋排石為原則。研究[6]表明，金錢草有明顯利尿作用；海金沙有抗菌消炎，利尿排石作用；雞內(nèi)金有通淋排石作用。石葦、滑石、車前子均有較好的利尿消炎作用。檳榔對(duì)平滑肌可產(chǎn)生擬副交感神經(jīng)作用；金錢草還能通過利尿作用間接地增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，川牛膝可增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，從而促進(jìn)排石。

本組8例患者均為ESWL術(shù)后出現(xiàn)的石街，伴患側(cè)腎積水，通過輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合中草藥排石治療，均獲得成功。但由于治療病例不多，尤其在輸尿管扭曲、輸尿管腔內(nèi)并發(fā)較多息肉、輸尿管管腔狹小等情況下治療仍需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。初步經(jīng)驗(yàn)表明，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療石街，具有操作安全，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；術(shù)中直視下操作碎石，不會(huì)殘留較大碎石塊，療效確切；內(nèi)置D-J管內(nèi)引流改善腎功能；聯(lián)合中草藥口服提高排石效率、促進(jìn)腎功能恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，是治療ESWL術(shù)后輸尿管石街的良好方法。

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［4］ Madaan S，Joyce AD.Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy［J］.Curr Opin Urol，2007，17（2）：109-113.

［5］郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：175-176.

［6］顧伯華.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：363.

2013-05-08