王 煒 方建華 包凌云 羅中堯 單嫣娜 杭州市第一人民醫(yī)院超聲影像科 杭州 310006

鉬靶及超聲引導(dǎo)下雙定位導(dǎo)絲置入在乳腺微鈣化中的應(yīng)用

王 煒 方建華 包凌云 羅中堯 單嫣娜 杭州市第一人民醫(yī)院超聲影像科 杭州 310006

鉬靶及超聲引導(dǎo) 乳腺定位針 乳腺微鈣化 精準(zhǔn)切除

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，早期診斷和治療是降低乳腺癌死亡率的關(guān)鍵。微鈣化尤其是簇狀微鈣化在乳腺癌早期診斷中具有特殊意義，但病灶往往難以定位，對手術(shù)切除造成困難。筆者利用鉬靶及超聲引導(dǎo)下乳腺定位導(dǎo)絲置入技術(shù)準(zhǔn)確定位乳腺微鈣化病灶，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月—2013年4月在本院經(jīng)乳腺鉬靶X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)乳腺微鈣化病灶而常規(guī)超聲無法有效顯示的患者45例，外科觸診均為陰性?；颊呔鶠榕?，年齡35～62歲，中位年齡43歲。

1.2 儀器與器材 GE September2010乳腺鉬銠雙靶數(shù)字化攝影機(jī)，選用BRAD 20G雙鉤乳腺定位針；ESAOTE MyLab Twice型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇LA-523線陣探頭，頻率為13MHz，選用ANGIOTECH 21G單鉤乳腺定位針。

1.3 定位方法 術(shù)前常規(guī)鉬靶及乳腺常規(guī)檢查，記錄鈣化斑位置及周圍組織情況，有無腫塊等；于手術(shù)當(dāng)天先予鉬靶下進(jìn)行三維定位（圖1），體表消毒，0.1%利多卡因局部麻醉，以穿刺套管針穿入指定位置，退出針鞘，再次鉬靶檢查確認(rèn)雙鉤導(dǎo)絲末端與鈣化斑區(qū)域位置關(guān)系（圖2）；然后送患者進(jìn)入介入超聲室，常規(guī)探查雙鉤定位導(dǎo)絲末端（圖3、4），以鉬靶記錄定位導(dǎo)絲末端與鈣化斑的位置關(guān)系在體表標(biāo)注鈣化斑位置，體表消毒，0.1%利多卡因局部麻醉，穿刺針進(jìn)針盡可能垂直于鈣化斑區(qū)域，針尖到達(dá)指定位置后，退出針鞘，置入單鉤定位導(dǎo)絲（圖5）。術(shù)畢囑患者避免劇烈活動，直接送入手術(shù)室。術(shù)中用乳腺精準(zhǔn)切除器[1]沿單鉤定位導(dǎo)絲進(jìn)入病變部位，對導(dǎo)絲頂端周圍組織進(jìn)行圓柱形精準(zhǔn)切除，范圍約1.8～2.5cm，標(biāo)本先行鉬靶攝片，確認(rèn)鈣化斑位于標(biāo)本內(nèi)（圖6），后送病理檢查。如病理檢查為惡性，根據(jù)其病理類型及分期，選擇不同手術(shù)及治療方案。

圖1 鉬靶頭足位顯示鈣化區(qū)域位于乳頭外側(cè)

圖2 鉬靶側(cè)位顯示定位導(dǎo)絲末端位于鈣化斑區(qū)域

圖3 超聲顯示鉬靶引導(dǎo)下定位導(dǎo)絲位置

圖4 超聲探查顯示定位導(dǎo)絲橫斷面

圖5 超聲引導(dǎo)下留置單鉤定位導(dǎo)絲，其末端至鈣化斑區(qū)域

圖6 術(shù)后行鉬靶攝片確定鈣化斑位于標(biāo)本內(nèi)

2 結(jié)果

2.1 鈣化斑情況 45例患者均為鉬靶下發(fā)現(xiàn)鈣化斑，呈簇狀或單個分布；45例患者均行乳腺常規(guī)超聲檢查，鈣化斑顯示不明顯，其中18例于鉬靶提示鈣化斑區(qū)域發(fā)現(xiàn)不規(guī)則片狀低回聲區(qū)，無明顯邊界，范圍0.5～1.5cm左右。CDFI未見明顯異常血流信號。

2.2 穿刺結(jié)果 鉬靶及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位下45例病灶均一次性定位、穿刺、留置導(dǎo)絲成功，穿刺成功率達(dá)100%，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。術(shù)中見導(dǎo)絲置入位置與術(shù)前預(yù)期一致。

2.3 病理結(jié)果 良性病變37例（37/45，82.22%），其中乳腺增生性腺病伴導(dǎo)管擴(kuò)張、上皮增生、局灶鈣化29例（27/45，60.00%），纖維瘤伴膠原化、小灶鈣化6例（6/45，13.33%），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例（4/45，8.89%）。惡性病變8例（8/45，17.78%），其中導(dǎo)管內(nèi)原位癌7例（7/45，15.56%），浸潤性導(dǎo)管癌1例（1/45，2.22%），根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第6版乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：0期5例，Ⅰ期2例，Ⅱ期1例。8例乳腺癌患者中，5例0期患者進(jìn)行保乳手術(shù)，2例Ⅰ期及1例Ⅱ期患者選擇乳腺改良根治術(shù)。

3 討論

乳腺的鈣化大部分存在于乳腺小葉或?qū)Ч軆?nèi)，少部分位于間質(zhì)內(nèi)，對乳腺內(nèi)鈣化的形成機(jī)制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，可能的因素有腫瘤組織的退行性變、壞死或是細(xì)胞活性增加、分泌增加等。根據(jù)鈣化的大小、形狀和分布情況，乳腺鈣化分為典型良性、中間型和高度惡性三類，其中惡性鈣化通常表現(xiàn)為細(xì)小的顆粒性鈣化和線樣分布的鑄型鈣化。因此，微鈣化在影像診斷中有著重要的臨床意義。有文獻(xiàn)[3]指出，乳腺內(nèi)鈣化與人體其他組織內(nèi)鈣化有明顯差別，其主要特點是鈣化灶體積小，形態(tài)多變，通常由多個細(xì)小鈣化灶聚集在一起，形成簇狀鈣化。因此，在乳腺病變中，乳腺內(nèi)簇狀鈣化是主要的陽性表現(xiàn)，特別是在無腫塊的致密型乳腺中，更是早期乳腺癌唯一征象[4]。表現(xiàn)為簇狀鈣化的早期乳腺癌大多數(shù)為導(dǎo)管原位癌和浸潤性導(dǎo)管癌，說明簇狀鈣化在臨床觸診陰性的乳腺癌具有十分重要的診斷價值[5]。與常規(guī)超聲、CT、MRI等檢查手段相比，乳腺鉬靶X線攝影在發(fā)現(xiàn)微鈣化方面具有明顯優(yōu)勢，檢出微鈣化的敏感性較高，但定性診斷能力有待提高[6]。隨著空間分辨率和對比分辨率的不斷提高，超聲顯示微鈣化的能力有了提高，乳腺全容積成像（ABVS）系統(tǒng)的應(yīng)用，使無腫塊型微鈣化檢出率達(dá)到81.50%，高于普通彩色超聲的51.90%[7]。鉬靶X線攝影結(jié)合彩色多普勒超聲，特別是ABVS，對早期診斷乳腺癌，尤其對于鉬靶X線攝影有微鈣化而臨床觸診陰性者具有重要價值。

鉬靶可以清晰顯示微鈣化位置、形態(tài)，雖然在三維定位下，但是穿刺針常不是最短距離和理想位置，增加了精準(zhǔn)切除的難度；如超聲可以有效顯示乳腺內(nèi)微鈣化，可在超聲引導(dǎo)下直接留置定位導(dǎo)絲。梁曉寧等[8]報道該法成功率也可達(dá)到100%；而對于部分超聲無法有效顯示的微鈣化患者，筆者采用鉬靶聯(lián)合超聲雙重定位來解決，即先行在鉬靶X線定位下留置定位導(dǎo)絲，再次攝片明確導(dǎo)絲末端與鈣化斑的位置關(guān)系，然后進(jìn)行超聲探查，超聲可以清晰顯示定位導(dǎo)絲末端位置，結(jié)合鉬靶片可以快速定位到鈣化斑位置，這樣就解決了部分超聲無法有效顯示的微鈣化情況，然后留置定位導(dǎo)絲，配套使用乳腺精準(zhǔn)切除器，沿定位導(dǎo)絲切除病灶，成功率達(dá)到100%。術(shù)前的精準(zhǔn)定位可以有效的縮短手術(shù)時間，縮小了手術(shù)切除范圍，減輕患者的痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生，本組患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

本組結(jié)果提示，對于乳腺鉬靶X線攝影發(fā)現(xiàn)微鈣化而臨床乳腺觸診陰性及常規(guī)超聲無法有效顯示的患者，鉬靶及超聲引導(dǎo)下乳腺雙定位導(dǎo)絲置入技術(shù)具有重要價值，對于乳腺癌的早期診斷及治療具有重要意義。

［1］羅中堯，倪杰，崔海東，等.不可觸及乳腺病灶的精準(zhǔn)切除［J］.中華外科雜志，2010，48（8）：633-634.

［2］Ann Thor，MD.A Revised Staging System for Breast Cancer［J］.The breast journal，2004，10（S1）：S15-S18.

［3］李坤成，孫澤民.乳腺影像診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：109-123.

［4］劉權(quán)，王玖華，沈鎮(zhèn)宙.臨床未觸及腫塊的乳腺鉬靶片內(nèi)簇狀鈣化臨床意義的研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2000，17（6）：612-614.

［5］陸虹，王艷萍，方捷，等.乳腺癌的鉬靶X線診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，2002，18（4）：362-363.

［6］Bazzocchi M，Zuiani C，Panizza P，et al.Con-trast-enhanced breast MRI in patients with suspicious microcalcifications on mammography：results of a multicenter trial［J］.American journal of roentgenology，2006，186（6）：1723-1732.

［7］包凌云，朱羅茜，孔凡雷，等.自動乳腺全容積成像和常規(guī)超聲對乳腺微鈣化診斷的對比研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21（3）：220-223.

［8］梁曉寧，郭瑞君，鞏麗煥，等.超聲引導(dǎo)乳腺定位導(dǎo)絲置入在觸診陰性乳腺微鈣化病變中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（5）：979-981.

2013-07-08

浙江省公益性技術(shù)應(yīng)用研究計劃項目（No.2010C33097）