王 圳 陶筱娟 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕免疫腎病科 杭州 310003

陶筱娟主任中醫(yī)師，系全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，浙江省級(jí)名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。業(yè)醫(yī)近40載，學(xué)驗(yàn)俱豐。對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）治療造詣?lì)H深。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，今將陶老師治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 闡釋病因病機(jī) 確立治療大法

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇?！端貑枴け哉摗分^：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”指出正虛是發(fā)病的內(nèi)在因素，邪氣是痹證的外在條件。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痹》進(jìn)一步指出“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。由于稟賦或素體不健，營(yíng)陰不足，衛(wèi)氣虛弱，臟腑功能低下，或因起居不慎，寒溫不適，或因勞倦內(nèi)傷，生活失調(diào)，腠理失密，衛(wèi)外不固，則風(fēng)、寒、濕、熱諸邪由外乘虛而入絡(luò)，可發(fā)為痹病。因此，根據(jù)“久痹多虛，久病入絡(luò)“的理論，陶老師認(rèn)為，邪氣乘虛入絡(luò)是痹病的發(fā)病特點(diǎn)，此即葉天士“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”之謂也。其證有寒、熱、虛、實(shí)四端，然總以腠理、筋膜、骨節(jié)之脈絡(luò)中之血?dú)饣蚪蛞罕宰璨煌楣餐∽兲攸c(diǎn)。故以“通暢絡(luò)脈”為總治則。正如葉氏《臨證指南醫(yī)案·痹》指出：“雖汗不解，貴乎宣通，惟通則留邪可拔耳?！?/p>

血瘀證貫穿于整個(gè)疾病發(fā)展過程。如《雜病源流犀燭·諸痹源流》日：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行不能隨時(shí)祛散，故久而為痹?！薄额愖C治裁·痹證》云：“痹久必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》亦明確指出“痹證有瘀血”。風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)犯人體均可造成氣血經(jīng)脈運(yùn)行不暢而成瘀血，加之痹證日久，五臟氣機(jī)紊亂，升降無序則氣血逆亂，亦成瘀血。瘀血既是其病理過程中的產(chǎn)物，亦是主要的病理環(huán)節(jié)。汪明忠[1]在對(duì)痹證（RA）786例的分析中發(fā)現(xiàn)瘀血型258例，占32.8%。鄧兆智等[2]調(diào)查82例RA患者，有瘀血癥候者39例，占47.6%。吳啟富等[3]研究表明，RA患者甲襞微循環(huán)及血液流變學(xué)均明顯異常，與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明RA患者血液處于高凝狀態(tài)。

陶老師總結(jié)多年風(fēng)濕病理論研究與臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，RA起病隱匿，前驅(qū)癥狀多為周身不適、倦怠乏力、自汗、盜汗、納寐欠佳、肢體麻木不仁、關(guān)節(jié)酸痛甚或低熱。此即外邪留著營(yíng)衛(wèi)，絡(luò)中血?dú)庾瓒糁Y象。成病之后，所見晨僵、關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利、皮下結(jié)節(jié)、甚則畸形、肌肉萎縮等癥，總歸因于絡(luò)中氣滯血瘀而氣機(jī)不通，或絡(luò)中血?dú)獠蛔慵嬗辛麴?，絡(luò)脈及組織失養(yǎng)所致?！督饏T要略》首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)法和蟲蟻搜剔通絡(luò)法治療痹證。陶老師確立養(yǎng)血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為治療大法，再根據(jù)臨床辨證，隨癥加減。

2 顧護(hù)脾胃 培土固本

《醫(yī)學(xué)集成·用藥如用兵》謂：“如善醫(yī)者，必先審胃氣，然后用藥攻邪……蓋行軍以糧食為先，用藥以胃氣為本，軍無糧食必困，藥非胃氣不行。”因?yàn)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，容易損傷脾胃之氣。一則脾胃之氣受傷，影響藥物吸收及使用，無法達(dá)到治病驅(qū)邪的作用。再則中醫(yī)認(rèn)為脾胃為氣血生化之源。若絡(luò)中氣虛，氣為血之帥，氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致血行滯緩；若絡(luò)中血虛，則絡(luò)脈失養(yǎng)，失其正常功能以致氣血津液運(yùn)行失常，痰瘀互結(jié)，血行不暢。同時(shí)脾主運(yùn)化，脾虛體內(nèi)之津液無法輸布，易生濕化痰，致痰濕互結(jié)，使該病遷延難愈。因此，治療用藥務(wù)必注意顧護(hù)患者胃氣以護(hù)正，補(bǔ)益而不礙邪。陶老師喜用理氣和胃之陳皮、佛手，止酸和胃之海螵蛸、白芨。滲濕止瀉之炒白術(shù)、炒扁豆，痞滿者常加木香、枳殼，呃逆者可加旋覆花、砂仁等，即使無脾胃癥狀時(shí)也需加用，做到未病先防。

3 調(diào)暢情志 事半功倍

情志因素對(duì)疾病的康復(fù)有著至關(guān)重要作用。陶老師認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種高致殘性自身免疫性疾病，患者不僅在軀體上忍受病痛的折磨，同時(shí)對(duì)生活、學(xué)習(xí)、工作等帶來不同程度的影響，臨床上患者多有憂郁悲觀、情緒低落等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。血隨氣行，肝氣郁結(jié)可引起血瘀，導(dǎo)致病情加重。故治療上一方面加用柴胡、枳殼、香附、石菖蒲等疏肝解郁、開竅藥；另一方面需加強(qiáng)疾病宣教，指導(dǎo)患者及家屬樹立與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心；加強(qiáng)醫(yī)患之間的互動(dòng)，平撫患者的情緒，減輕精神負(fù)擔(dān)，以利于疾病的康復(fù)。

4 典型病例

單某，女性，69歲，2012年12月20日初診。反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛6年，在外院診斷“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，”服藥甲氨蝶呤、強(qiáng)的松，療效欠佳。經(jīng)人介紹來我科就診，初診：查血沉 101 mm/h，CRP 38.5 mg/L，CCP 2 196.2 RU/mL，類風(fēng)濕因子 905IU/mL，AKA（+），病來雙手腕關(guān)節(jié)及右手中指關(guān)節(jié)腫脹壓痛，坐下后不能站起，伴行走困難，見心煩、盜汗、口干、呃逆、納寐欠安，舌暗紅，苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)辨證屬陰虛火旺型，治則滋陰瀉火，養(yǎng)血通絡(luò)，和胃。擬方：藤梨根30g，熟地、生地、黃芪各15g，黃柏、黃芩、黃連、當(dāng)歸、防風(fēng)、防己各10g，石菖蒲、地龍、旋覆花（包）各15g，浙貝10g，白芨 5g。7劑，水煎服。西藥同前。二診（2012 年12月27日）：訴心煩、盜汗、口干、呃逆緩解，夜寐好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛較前稍緩解，自覺病情緩解20%，舌紅，苔薄黃，脈弦。擬方：藤梨根30g，熟地、黃芪、地龍各15g，當(dāng)歸、防風(fēng)、防己、浙貝、秦艽各 10g，白芨 5g，石菖蒲、僵蠶、杜仲、桑枝各15g。14劑，水煎服。三診（2013年1月10日）：訴關(guān)節(jié)腫痛較前明顯好轉(zhuǎn)，可下蹲，行走較自如，自覺病情緩解80%。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。擬方：藤梨根30g，黃芪、地龍各15g，當(dāng)歸、防風(fēng)、浙貝各10g，石菖蒲、僵蠶、杜仲各15g，懷山藥、忍冬藤、薏苡仁、雞血藤各30g，威靈仙20g，柴胡6g。14劑，水煎服。此后，患者按時(shí)門診復(fù)診，中藥在原方基礎(chǔ)上隨癥加減。2013年3月14日復(fù)查血沉17mm/h，CRP 3mg/L，CCP 1 252.6RU/mL，類風(fēng)濕因子45IU/mL。患者一直門診隨訪，關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，病情穩(wěn)定。

按：本例患者由于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，既有氣陰虧損之象，又有火旺之證。根據(jù)“急則治其標(biāo)”之旨，陶老師初診予當(dāng)歸六黃湯加養(yǎng)血通絡(luò)之藤梨根、當(dāng)歸、地龍以滋陰清熱，防風(fēng)、防己祛風(fēng)除濕，使肌里膜外之濕熱透表而解。然該病因肝腎不足以致絡(luò)脈不通，氣血受阻，終致關(guān)節(jié)腫痛；二診時(shí)擬養(yǎng)血通絡(luò)，祛風(fēng)濕為主，輔以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之品。故去苦寒之品，加僵蠶以助地龍搜骨剔風(fēng)，增加防風(fēng)、防己祛風(fēng)之效，秦艽、杜仲、桑枝加強(qiáng)補(bǔ)肝腎通絡(luò)之功。三診見關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，通則不痛，提示絡(luò)脈通暢，然正氣未復(fù)，故予忍冬藤、威靈仙、懷山藥加強(qiáng)補(bǔ)肝腎祛風(fēng)通絡(luò)之功；根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論，加雞血藤活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，薏苡仁舒筋活絡(luò)；少佐柴胡和解陰陽(yáng)。

［1］汪明忠.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎786例病因病機(jī)分析［J］.新中醫(yī)，1989，21（9）：10-11.

［2］鄧兆智，陳偉.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎征候的探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，8（6）：14-16.

［3］吳啟富，肖長(zhǎng)虹，許文學(xué)，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同階段甲襞微循環(huán)及血液流變學(xué)改變的臨床研究［J］.中國(guó)微循環(huán)，2003，7（4）：236-237.