秦福榮

(濟(jì)南軍區(qū)107醫(yī)院，264000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及發(fā)展，心電學(xué)科技日趨發(fā)達(dá)，人們對(duì)體表心電圖的診斷有了更新的認(rèn)識(shí)，心電圖QRS波振幅異常是心臟發(fā)生異常的早期變化，對(duì)診斷心室肥厚、氣血胸、心梗及心臟疾病等具有重要意義，本組通過(guò)體檢中心2 376例健康查體人群中的心電圖QRS波振幅異常并結(jié)合多方面的因素解析，現(xiàn)將結(jié)果對(duì)健康評(píng)估的意義報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2011-01—2013-01體檢中心41 112例健康查體人群，男性22 043例，女性19 069例；年齡19～82歲，平均38.49歲。每例健康體檢者均接受同步標(biāo)準(zhǔn)12道心電圖自動(dòng)分析儀(日本ECAPS12C)，心電圖常規(guī)記錄，受檢者平臥，檢查時(shí)囑受檢者安靜，全身肌肉松弛，準(zhǔn)確放置各導(dǎo)聯(lián)電極，密切觀察心電圖視頻，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的交替排列法(Cabrera)[1]8，額面導(dǎo)聯(lián)從左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ，胸前導(dǎo)聯(lián)從右到左是V1、V2、V3、V4、V5、V6，實(shí)時(shí)自動(dòng)記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)平均心電圖波形＋固定Ⅱ?qū)Рㄐ蚊栌浶碾妶D，采用中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì)推薦的《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009》(以下簡(jiǎn)稱國(guó)標(biāo))為標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)心電圖醫(yī)生測(cè)量2 376例異常QRS波振幅，進(jìn)行自動(dòng)分析和人工分析并計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)。均在專業(yè)心電圖醫(yī)生重新確認(rèn)基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確的對(duì)心電圖QRS波解讀與分析評(píng)估。

2 結(jié)果

本組41 112例健康體檢者中，QRS波振幅異常增高檢出2 376例 (5.78%)，男 性 1 574例 (3.83%)，女 性 802例(1.95%)。心前區(qū)R波異常增高2 155例(90.70%)，其中包括左心前R波增高1 803例(83.67%)、左心室肥厚242例(11.23%)、肢體R波異常增高61例(2.83%)、右心前R波增高49例(2.27%)；心前區(qū)R波遞增與R波遞減不良83例(3.49%)；心前區(qū)QRS低電壓或肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓降低138例(5.81%)。

3 討論

3.1 心前區(qū)R波異常增高解析 心前區(qū)R波異常增高是反映心臟物理活動(dòng)的一個(gè)客觀指標(biāo)，電壓是用來(lái)表示心電波型振幅的，高于正常值時(shí)稱高電壓，國(guó)標(biāo)稱為心前區(qū)R波異常增高[1]63，是心電圖診斷左心室肥厚最常用的指標(biāo)，本組多數(shù)為心前區(qū)R波異常增高，有2 155例(90.70%)，一般臨床無(wú)左心室肥厚病因，僅在心電圖呈現(xiàn)RV5＞2.5，稱左心前區(qū)R波異常輕度增高；或有綜合心前R波異常增高系指RV5＋SV1＞4.0 mV(女3.5 mV)，稱心前區(qū)R波異常中度增高；若某一肢導(dǎo)聯(lián)R波異常增高或RV5異常增高或綜合心前R波增高或RV5電壓不夠2.5 mV，結(jié)合臨床有左心室肥厚病因，則應(yīng)提示左心室肥厚可能或很可能；綜合心前R波異常增高，結(jié)合臨床有左心室肥厚病因應(yīng)提示左心室肥厚，本組有左心室肥厚242例(11.22%)；某一肢體導(dǎo)聯(lián)R波異常增高(RⅠ＋SⅢ＞2.5 mV，RaVL＞1.2 mV，RaVF＞2.0 mV)，是診斷左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)之一，本身不易診斷左心室肥厚，作者建議應(yīng)描述性提示某一導(dǎo)聯(lián)R波異常增高，本組肢體導(dǎo)聯(lián)R波增高為61例(2.83%)；右心前R波增高RV1＋SV5＞1.2 mV(小兒1.5 mV)，臨床缺乏右心室肥厚的可靠病因而稱謂右心前R波增高，RavR＞0.5 mV或R/Q＞1，也應(yīng)提示某一肢體導(dǎo)聯(lián)R波異常增高。

3.2 心前區(qū)R波異常增高的健康評(píng)估 心前區(qū)R波異常增高多見(jiàn)于年輕健康人，消瘦、胸壁薄的人群實(shí)屬正常心電現(xiàn)象；操作心電圖記錄的電極放置是否正確也會(huì)引起R波異常增高，左右偏半個(gè)球位置，上下差一肋間其R波電壓可以有較大差別。專業(yè)人員應(yīng)熟練精確置放電極操作，即V5、V6電極放在V4水平處比放在第5肋間更可取，V5電極放在V4、V6電極中間比放在腋前線處可重復(fù)性更好，所以當(dāng)腋前線不容易定位時(shí)應(yīng)放在V4和V6之間。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，目前胸前電極應(yīng)放在乳房之下[1]46；還見(jiàn)于其他疾病，有高血壓、甲亢、貧血等引起心臟負(fù)荷加重的因素，可導(dǎo)致心前區(qū)R波異常，考慮是左心室肥厚的早期表現(xiàn)，應(yīng)建議積極有效治療病因；還可見(jiàn)于有冠心病家族史及血脂、血糖增高等冠心病易患者，應(yīng)做好心血管危險(xiǎn)因子的干預(yù)措施；右心前R波增高多無(wú)臨床意義，是青年人比較常見(jiàn)一過(guò)性的心電現(xiàn)象，但可見(jiàn)于先心病、肺動(dòng)脈疾病等，均要緊密結(jié)合才能正確解讀與評(píng)估。

3.3 心前區(qū)R波遞增與R波遞減不良的解析 心前區(qū)R波遞增不良是一種心電圖常見(jiàn)描述術(shù)語(yǔ)，系指正常R波振幅隨胸導(dǎo)依次增高的特點(diǎn)消失，即是RV2＜RV1和RV3＜RV2和(或)RV4＜RV3，正常情況心前區(qū)R波是從V1到V5逐漸增高，S波逐漸變淺，V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs型時(shí)，RV3＜0.3 mV，稱右胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足，但需除外順鐘向轉(zhuǎn)位。當(dāng)RV1＞RV2＞RV3時(shí)稱右胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減(逆遞增)或R波丟失。病因不盡相同，可為健康評(píng)估提供診斷信息。

3.4 心前區(qū)R波遞增不良的健康評(píng)估 心前區(qū)R波遞增不良可由多種器質(zhì)性胸心疾病或生理學(xué)改變等原因引起，要密切結(jié)合臨床加以判斷[2-3]。①正常人心前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良的占7%，且RV3＞1.5 mV，RⅠ＞4 mV，無(wú)ST段抬高和T波倒置；②左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓伴胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減或R波丟失意義，當(dāng)左側(cè)胸腔積液或積氣時(shí)常見(jiàn)到此現(xiàn)象。其中左胸V2、V3導(dǎo)聯(lián)顯著低電壓多為左側(cè)胸腔大量積液。左胸或左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓伴胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減多見(jiàn)于左胸液氣胸或單純氣胸。無(wú)明顯左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓，僅胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減(RV3＞RV4，RV5＞RV6)多為懸垂位心；③右胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足或右胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減，應(yīng)考慮有無(wú)不典型的局限性陳舊性前間壁心肌梗死，如伴ST段抬高與有癥狀時(shí)，可能為急性不典型的局限性前間壁心肌梗死，應(yīng)跟蹤心電圖演變；④V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs型時(shí)，RV3＜0.3 mV，稱右胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足，但需除外順鐘向轉(zhuǎn)位。當(dāng)RV1＞RV2＞RV3時(shí)稱右胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減(逆遞增)或R波丟失；⑤左心室肥厚V1～V3R波電壓變小，過(guò)渡區(qū)波左移，少數(shù)情況下V1和V2出現(xiàn)加深的S波，V5、V6波消失呈QS型，但左心室肥厚V5、V6R波振幅增高有助于鑒別。

3.5 胸導(dǎo)低電壓或肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓降低解析 胸導(dǎo)聯(lián)各導(dǎo)QRS電壓算術(shù)和均＜1.0 mV(或＜0.7 mV)稱胸導(dǎo)聯(lián)低電壓；V4～V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓低稱左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓；Ι、aVL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓低稱左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓；6個(gè)導(dǎo)聯(lián)中有5個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波群＜0.5 mV則為低電壓傾向；肢導(dǎo)聯(lián)各導(dǎo)QRS電壓算術(shù)和均＜0.5 mV，即∑QRSI＋Ⅱ＋Ⅲ＜1.5 mV(或3個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群電壓總和相加＜1.5 mV，也可診斷為低電壓)稱肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓同時(shí)有胸導(dǎo)聯(lián)低電壓為真正低電壓。

3.6 胸導(dǎo)聯(lián)低電壓或肢導(dǎo)聯(lián)低電壓的健康評(píng)估 在臨床及健康體檢中并不少見(jiàn)，除去明確的病理因素外，多數(shù)健康人低電壓的確機(jī)制常不明了[4]，本組低電壓138例(5.81%)。臨床表現(xiàn)其可為多種原因引起[5]，多見(jiàn)于正常人，特別肥胖者；其次是四肢及胸壁皮膚水腫、胸腔積液、胸腔積氣、心包積液或肺氣腫時(shí)常見(jiàn)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓；在大量胸腔積液或積氣時(shí)可表現(xiàn)出左胸或左側(cè)導(dǎo)聯(lián)顯著低電壓，QRS電壓常＜0.5 mV，心包炎、心肌炎、心肌梗死、水電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等。尤其是急性心肌炎及心肌梗死時(shí)出現(xiàn)明顯低電壓是預(yù)后不良的重要判斷指標(biāo)。

綜上所述，心前區(qū)R波異常增高是反映心臟物理活動(dòng)的一個(gè)客觀指標(biāo)，在左心室肥厚診斷及其他心臟疾病，心電圖醫(yī)生書(shū)面報(bào)告時(shí)，熟悉掌握心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用，對(duì)病史的追詢，陽(yáng)性體征，胸部X線，心臟超聲等輔助檢查，心電圖QRS波時(shí)限、電壓、形態(tài)、肢體導(dǎo)聯(lián)、電軸、ST-T等全面綜合評(píng)估，就能為臨床診療及健康評(píng)估提供可靠心血管危險(xiǎn)因子信息。

[1]中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì).心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009[M].北京：中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，2009.

[2]傅敏.胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良的臨床意義[J].心電學(xué)雜志，2006，25(4)：204.

[3]丁瑩.胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良的臨床意義探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(29)：53.

[4]金秋法，姚新麗.心電圖低電壓在健康人體檢中的探討[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2007，16(1)：35.

[5]談劍城，張?zhí)熨L，查晴.心電圖左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓臨床意義[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(5)：476.