吳輝坤 李曉東△ 楊 帆 王 軍 李 慧 黃晶晶 陶軍秀 郭明星 盛國光 毛樹松

1.湖北省中醫(yī)院肝病科 (湖北武漢，430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)

隨著“大數(shù)據(jù)時代”的來臨，醫(yī)學(xué)面臨巨大的變革，臨床科研一體化是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，臨床科研一體化電子病歷是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)“大數(shù)據(jù)時代”的平臺。臨床科研一體化電子病歷是結(jié)構(gòu)化電子病歷，既滿足臨床需要，又保證科研需求。結(jié)構(gòu)化電子病歷作為電子病歷的一種，在錄入時仍然存在一些問題，如病歷信息不準(zhǔn)確、病程記錄不及時、前后矛盾、病歷資料不完整、錄入錯誤、簽字不及時等［1］。質(zhì)量控制一直以來都是電子病歷管理的重要問題。我院作為國家中醫(yī)臨床研究基地，是中國中醫(yī)科學(xué)院“中醫(yī)醫(yī)療與臨床科研一體化共享系統(tǒng)”建設(shè)試點單位，臨床科研一體化電子病歷系統(tǒng)正在我院肝病科全面使用。為了保證中醫(yī)臨床科研一體化電子病歷錄入的完整性、及時性與準(zhǔn)確性，我們探索建立臨床科研一體化電子病歷質(zhì)量控制制度與體系，現(xiàn)闡述如下。

1 建立臨床科研一體化電子病歷質(zhì)量控制制度

1.1 成立科級質(zhì)控小組 除了成立院級質(zhì)控組外，還需成立科級質(zhì)控小組?？萍壻|(zhì)控小組由負(fù)責(zé)行政查房的主任、科級專責(zé)質(zhì)控員、數(shù)據(jù)管理人員、計算機維護(hù)人員組成。負(fù)責(zé)行政查房的主任由科主任或科主任指定主任醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)每周一次的行政查房，以保證質(zhì)量控制。專責(zé)質(zhì)控員由熟悉計算機和質(zhì)量控制體系的臨床醫(yī)生擔(dān)任，定期協(xié)助參與行政查房。數(shù)據(jù)管理人員由專業(yè)計算機人員或精通計算機的臨床醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)挖掘、后臺數(shù)據(jù)管理與質(zhì)控等工作。計算機維護(hù)人員由醫(yī)院計算機人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)計算機的正常運維。

1.2 堅持行政查房制度 由負(fù)責(zé)行政查房的主任進(jìn)行行政查房，專責(zé)質(zhì)控員、數(shù)據(jù)管理人員參與行政查房。行政查房的內(nèi)容包括結(jié)構(gòu)化電子病歷錄入情況、電子病歷各項內(nèi)容與時限完成情況、醫(yī)療核心制度落實情況、治療方案執(zhí)行情況等。

行政查房時，在對電子病歷進(jìn)行現(xiàn)場審查時，可結(jié)合電子病歷自動評分功能，對電子病歷進(jìn)行實時評分［2］，以方便臨床醫(yī)生及時直觀地了解扣分情況和問題所在。在審查過程中，直接通過功能按鈕或右鍵快捷功能填寫審查意見及評分。電子病歷自動評分功能需建立在電子病歷評分標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，因此要預(yù)先制定好評分細(xì)則。缺項評分功能，由電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)自動判斷并生成評分;錯項與不合理醫(yī)療行為評分，由行政查房主管醫(yī)生在審查過程中填寫評分?jǐn)?shù)據(jù)。

1.3 建立科級三級醫(yī)生質(zhì)控制度 為了加強質(zhì)量控制，除了院級質(zhì)控體系外，還需建立科級三級醫(yī)生質(zhì)控制度。主管醫(yī)生在建立一份電子病歷時，需同時指定負(fù)責(zé)審查該病歷的上級醫(yī)生、科主任，主管醫(yī)生要求每天對電子病歷進(jìn)行審查，上級醫(yī)生要求每周對電子病歷審查兩次，科主任要求每周對電子病歷審查一次，未經(jīng)審查的電子病歷不得提交。審查內(nèi)容包含電子病歷中存在的缺項、錯項、醫(yī)療行為是否合理等情況，然后填寫審查意見，提交主管醫(yī)生進(jìn)行修正。審查不合理的內(nèi)容應(yīng)更換色彩進(jìn)行標(biāo)識，醫(yī)生得到審查提醒后，能一目了然地看到需要修改的內(nèi)容，修正后則更換成另一種顏色標(biāo)識，便于質(zhì)控員再次審閱和確認(rèn)修改行為。

2 建立臨床科研一體化電子病歷質(zhì)量控制體系

2.1 建立規(guī)范與便捷的結(jié)構(gòu)化電子病歷 針對單病種，設(shè)計規(guī)范與便捷的結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，以滿足科研需要的同時，方便臨床醫(yī)生的操作。對臨床術(shù)語進(jìn)行規(guī)范化，并編輯到病歷模板中，以方便數(shù)據(jù)的錄入、挖掘與統(tǒng)計。對治療部分進(jìn)行細(xì)致與規(guī)范的結(jié)構(gòu)化，從臨床路徑、治療指南、名老中醫(yī)辨治經(jīng)驗、主任醫(yī)師治療經(jīng)驗等層面對治療方案進(jìn)行模板編輯，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為。

2.2 內(nèi)容監(jiān)控、時限質(zhì)控 通過監(jiān)控內(nèi)容表和入院時間、醫(yī)囑時間等，建立自動監(jiān)控體系，及時提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時限。

對住院志、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。

建立電子病歷書寫時限提醒功能。自病人入院起即自動采集各項監(jiān)控項目的時限數(shù)據(jù)，持續(xù)在線跟蹤，實時將情況反饋給醫(yī)生和質(zhì)控員。對規(guī)定的書寫項目是否完成進(jìn)行監(jiān)控，以提醒醫(yī)師及時完成應(yīng)完成的記錄?？萍壻|(zhì)控員實時了解本科醫(yī)生書寫病歷的及時性，院級質(zhì)控員隨時把握全院各科書寫病歷的時效性。此功能的實現(xiàn)需預(yù)先對病歷中各相關(guān)文件設(shè)置符合《病歷書寫基本規(guī)范》的準(zhǔn)確時限及書寫條件，并在醫(yī)生工作站及質(zhì)控審查工作站設(shè)計提醒功能。

2.3 結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)質(zhì)控 醫(yī)生通過調(diào)用結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，結(jié)合病人實際情況，在結(jié)構(gòu)化部分錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)保存完成以后，可以使用專用的解析模塊，對結(jié)構(gòu)化電子病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)解析，解析工具會根據(jù)模板構(gòu)造時的三層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分層解析，解析結(jié)果可以通過個性化的查詢方式呈現(xiàn)，并可以導(dǎo)出存為Excel格式文件。通過將解析數(shù)據(jù)中值域與值一一映射的原則，看是否有錄入內(nèi)容與相應(yīng)值域名稱不相符，并加以標(biāo)注修正，這是一種后臺數(shù)據(jù)質(zhì)控，根據(jù)結(jié)構(gòu)化電子病歷的特點也稱為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)質(zhì)控。各醫(yī)院可根據(jù)實際情況，按照質(zhì)控要求與質(zhì)控目的將以上各種質(zhì)控功能進(jìn)行綜合，制定相應(yīng)的監(jiān)控流程。

3 結(jié)語

目前，在我們實際應(yīng)用的系統(tǒng)中，雖然有以上的各種質(zhì)控功能，但目前國內(nèi)的電子病歷軟件，質(zhì)控功能都不夠完善，因此，實現(xiàn)質(zhì)量控制要結(jié)合醫(yī)院的病案管理來實現(xiàn)。單獨科室的質(zhì)量控制，尤其科研方式的質(zhì)量控制，目前功能尚在探索和完善階段。

［1］米春香.電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)功能探討 ［J］.醫(yī)學(xué)信息，2009，1(9):34－35.

［2］龐娟，李海波.電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(4):17－18.