任桂華

湖北中醫(yī)藥大學 (湖北武漢，430065)

周祖球教授 (1921～1991)1945年畢業(yè)于國防醫(yī)學院(當時的名稱是軍政部軍醫(yī)學校第二分校大學部醫(yī)科);1961年畢業(yè)于衛(wèi)生部委托湖北中醫(yī)學院主辦的西醫(yī)離職學習中醫(yī)研究班 (笫二期)。先后在湖北醫(yī)學院附屬笫二醫(yī)院、湖北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院從事中西醫(yī)結合臨床工作長達45年，生前曾任湖北省中醫(yī)院中醫(yī)內科主任。周老一生淡泊名利，嚴謹治學，謙遜待人，熱愛中醫(yī)事業(yè)，憑借其堅實的西醫(yī)學知識基礎，熟練地運用中西醫(yī)結合方法辨治各類疑難病癥。筆者在中醫(yī)內科工作期間，曾有幸侍診左右，現僅就其辨證結合辨病論治急、慢性肝炎經驗，整理如下，以飧讀者。

1 辨證論治

周老認為，各類肝炎，從傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證著眼大多屬于“脅痛”范疇，但臨床上按傳統(tǒng)的疏肝理氣法用逍遙散、柴胡疏肝散之類的方劑，多難痊愈，乃由于忽視肝臟腫大屬于瘀血這一基本病機特點，而使病情纏綿。

周老歸納了當時應用中藥治療肝病大致的兩種方法:一是西醫(yī)應用中藥，其治療目標，主要是針對肝臟功能的病變，即所謂“辨病”治療，采用單味藥，或按照“辨病”概念，選用幾味中藥，組合成方，以達到“降酶”、 “降絮”的目的;二是中醫(yī)采用傳統(tǒng)的中藥方劑。這兩種方法在臨床上都取得過一定的療效，但都沒有充分發(fā)揮中藥的最大功效，其根本原因是前者脫離了辨證論治的原則，后者則對“肝炎”的認識缺乏應有的深度。因此，周老認為正確的方法，應是在新的認識基礎上，進行辨證論治［1］?，F代醫(yī)學的檢驗方法，為中醫(yī)辨證提供了新的客觀依據。周老指出:各類肝病患者大多有肝臟的實質性變化，如肝臟腫大、肝細胞變性、壞死等，這與中醫(yī)臟象學說認為，肝為藏血之臟，肝臟受病，極易導致氣滯血瘀，以及《金匱要略》云“肝著”用旋覆花湯，王清任解析“肝著”為“瘀血阻氣”的認識相一致。肝病中醫(yī)辨證其病機實質多屬于瘀血。因此周老臨床立法處方，常以活血消瘀為總的治則，另據各類肝病的邪實輕重、正虛多少、臟損偏僻，或佐以清熱解毒，或輔以健脾滲濕、疏肝利濕，或補肝益腎，或益氣養(yǎng)血等諸法。周老治療肝病還常在活血化瘀思想指導下，運用大劑量具有良好消瘀作用的半枝蓮，以期改善肝臟微循環(huán)。后來醫(yī)學發(fā)現半枝蓮具有改善肝功能，降低血清ALT值的作用，其機理可能是通過消瘀促進了肝細胞再生或肝功能恢復的結果。周老還根據肝病的臨床特點，主張活血化瘀藥宜重用，理氣藥宜少用，瘀血去則氣機自能通暢，這一認識即遵循了中醫(yī)血行則氣行的治療原則，也符合肝病微循環(huán)障礙病理。

2 辨病論治

2.1 急性肝炎 臨床分急性黃疸性肝炎和急性無黃疸型肝炎。周老認為，此類肝病多由各種肝炎病毒感染所致，起病急，初發(fā)病時多有全身倦怠，納食減少，上腹飽脹，或伴有惡心、嘔吐、大便異常等脾困濕阻的癥狀。有些尚有惡寒、發(fā)熱的表證，類似濕溫初起的癥狀。急性黃疸性肝炎起病后數日，即見小便發(fā)黃，繼之目黃、皮膚發(fā)黃，呈一派“濕熱發(fā)黃”的癥狀。多數患者伴有不同程度的肝區(qū)疼痛，腹部檢查多能發(fā)現肝臟腫大，并有壓痛。按中醫(yī)傳統(tǒng)治法，黃疸重，口苦，舌苔黃膩，大便干結者為熱重于濕，用茵陳蒿湯加減治療;黃疸較輕，腹脹、惡心、嘔吐、便溏等胃腸功能障礙較重者為濕重于熱，以化濕為主，佐以清熱，用茵陳五苓散加減治療。治法方藥具備，療效甚好。但部分患者，肝臟腫大，甚至肝區(qū)疼痛，肝功能受損，長期不能恢復，演變?yōu)槁愿窝?，甚至發(fā)展成肝硬化，說明傳統(tǒng)的辨證論治尚有待提高。提高的方法，則須借助西醫(yī)對肝炎在病理方面的認識，“他山之石，可以攻玉”。急性黃疸型肝炎起病之初，即有肝臟腫大，且多伴有疼痛、壓痛、叩擊痛等癥狀，這說明急性黃疸型肝炎起病之初即有“脅下結塊”，屬瘀血之象。乃因濕熱內蘊，氣血運行受阻，絡脈循行不暢，病機由氣及血之故。所以本型的治療周老提倡在早期的清熱化濕方中，加入活血通絡之藥，此時瘀血結而不固，尚易消散，不僅不致于留瘀血為患，且有助于氣機運行，加速濕熱之排除，從而提高治療效果。急性無黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎有某些相似之處，但相異之點極多，如無尿黃、目黃、身黃等黃疸特點;發(fā)病較黃疸型稍慢，起病之初既有較明顯的虛弱現象，如疲困、乏力等。由于兩者臨床癥狀輕重差異大，缺乏特異性，故肝臟腫大，壓痛，肝功能受損 (主要是ALT值增高)，或乙肝HBsAg檢查多數為陽性應為本型診斷的主要依據。周老認為，中醫(yī)辨證本型多數病例屬于脾胃虛弱，氣血虧損，濕阻血瘀之本虛標實證。治療應以益氣養(yǎng)血，健脾化濕，活血消瘀為主。但多年來有些醫(yī)務人員對“發(fā)炎”這一名稱片面理解為“熱毒”或“濕熱”，用藥脫離辨證論治原則，大量或長期應用龍膽草、板藍根等苦寒藥以“降酶”、 “降絮”，損傷脾胃，使許多急性無黃疸型肝炎患者本應可以得到及時、徹底的治療，反延誤成慢性肝炎。周老提醒這種情況，也是慢性肝炎患者日益增多的主要原因之一，故應引起中醫(yī)人員重視。

2.2 慢性肝炎 慢性肝炎一般病程多在半年乃至數年不等，肝功能損害情況時輕時重，常見癥狀為疲乏，納食欠佳，腹脹或輕或重，大便或結或溏，肝區(qū)疼痛，肝臟腫大，期間出現肝功能受損，主要表現為ALT值增高等?；颊咦杂X癥狀之輕重程度常有很大差別，輕者可無癥狀，僅于檢查時發(fā)現肝臟腫大，壓痛亦輕，ALT偶爾輕度增高;重者肝區(qū)疼痛與壓痛明顯，伴厭食，腹脹，惡心，甚至胸悶，氣短，夜臥不安。周老認為，此型患者多屬于正虛邪戀。由于久病，氣血虧虛，實邪未退，氣滯血瘀。多因肝臟受邪，疏泄失權，肝氣郁則橫克中土，脾胃氣機升降失調，中氣壅滯;又肝氣郁滯必致肝血漸瘀，因肝為藏血之臟，最易發(fā)生瘀血，故前人有“瘀血皆歸于肝”之說。中氣壅滯，胃之受納，脾之運化皆因而減弱，以致氣血化源不足，肝血瘀阻新血不生，脾運弱則津液成濕，濕困脾則脾氣漸虛，故此型肝炎常呈現不同程度之氣血虧虛，氣滯血瘀之證。周老云:此型肝炎大多邪氣未退而未盛，正氣不足而未大虛，若能予以適當治療與休息，病情多能漸趨好轉。若以病情輕淺，忽于治療，則可能使病情加重。

慢性肝炎其臨床特點是:①脾胃功能障礙。雖有輕重不同，一般皆甚明顯，輕者腹脹，納呆，大便成結或溏;較重者食欲喪失，苔白厚膩，口中粘膩，腹脹，惡心，大便或結滯難下，或溏而不爽，多屬脾虛濕阻;更重者腹脹隱痛，口苦、納呆，大便或結滯難下，或黃色垢溏，甚則里急后重，苔黃厚膩，為濕熱內蘊所致。②肝臟腫大。輕者微隱痛，重者脹痛不止，壓痛明顯，甚至目現黃疸，小便深黃，有些患者可能出現肝掌、蜘蛛痣，脾臟輕度腫大等早期肝硬化癥狀。肝功能受損情況多隨癥狀輕重之變化而波動。③一般健康狀況較差，消瘦乏力，且日益加重。一般屬邪實正虛，氣血虧損，脾虛濕阻;重者屬濕郁化熱，濕熱內蘊，氣血瘀阻，實為臌證之先兆。周老遵喻嘉言《腹病論》“脹病亦不外水、氣滯、血凝”之理論，臨床常擬清熱化濕，活血消瘀，健脾和胃法進行施治，收效顯著。

3 典型病例

柯某，男，35歲。因突發(fā)惡心、腹脹、疲乏無力等癥入院，肝功能檢查ALT 300U/L，臨床診斷為“急性肝炎”。治療用協(xié)定處方“肝炎糖漿2號” (敗醬草16g，青蒿10g，龍膽草10g，板藍根16g，車前草32g等)。急性期癥狀控制后轉內科病房繼續(xù)治療。刻診:一般情況好，飲食、睡眠正常，二便自調，脈緩無力，舌質正常偏淡，苔白滑。肝臟腫大在右肋緣下1.5cm處觸及，無壓痛。周老建議健脾養(yǎng)血和血法治療，但病者本人謂用“肝炎糖漿2號”效果好，堅持繼續(xù)服用，不得已屈從其意。2～3日后，患者納食減少，腹脹日增;5日后，發(fā)現舌苔白厚而膩，肝區(qū)脹滿不適，遂又請周老會診。周老診斷后，即用健脾化濕，活血消瘀法治療。處方:薏苡仁30g，黨參、茵陳、丹參、當歸各15g，白蔻仁6g，法夏、厚樸、陳皮各10g，莪術12g，半枝蓮30g，1劑/d，水煎分兩次溫服?；颊叻?劑后癥狀逐漸減輕，堅持本方隨癥加減，半月后癥狀全部消失，復查肝功能正常，痊愈出院。

［1］周祖球.肝炎的辨證施治 ［J］.湖北中醫(yī)函授夜大學報，1992，28(1):11.